Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к Административному регламентупредоставления Министерством
социального развития и труда
Камчатского края государственной
услуги по возмещению расходов,
связанных с выездом на постоянное
место жительства и провозом багажа,
неработающим пенсионерам и инвалидам

Форма заявления

Директору КГКУ "Центр выплат" от __________________________, (фамилия, имя, отчество) _____________________________, ранее зарегистрированного(ой) по месту жительства по адресу: ул. __________, д. ____, кв. ____, номер контактного телефона _____________________________, (на новом месте жительства)

Заявление

Прошу возместить расходы, связанные с проездом и провозом багажа (ненужное зачеркнуть) из района Крайнего Севера на постоянное место жительства в город _____________________________, адрес _____________________________ в соответствии со ст. 12 Закона Камчатского края от 06.03.2008 N 15 "О гарантиях и компенсациях для лиц, проживающих в Камчатском крае и работающих в организациях, финансируемых из краевого бюджета".

О себе сообщаю следующие сведения:

- снят(а) с регистрационного учета по месту жительства в Камчатском крае ____.____.____ г.;

- не работаю с ____.____.____ г. согласно трудовой книжке /трудовому договору/;

- в браке состою /состоял(а), никогда не состоял(а)/ (ненужное зачеркнуть);

- являлся(лась) индивидуальным предпринимателем с ____.____.____ г. по ____.____.____ г.;

- получал(а) возмещение расходов, связанных с выездом из РКС, в __________ году;

- моя (мой) супруга (супруг) получала (получал) возмещение расходов, связанных с провозом багажа из РКС на постоянное место жительства, в __________ году.

Причитающуюся мне денежную выплату прошу перечислить в кредитное учреждение

_____________________________ N __________ /__________

на мой лицевой счет N ________________________________.

Ознакомлен(а), что все копии документов должны быть заверены в установленном порядке, т.е. нотариусом, а в случае если нет нотариуса, то уполномоченным должностным лицом местного самоуправления поселения.

Предупрежден(а), что за предоставление заведомо ложных сведений, влияющих на право получения компенсации расходов, несу ответственность согласно действующему законодательству.

Выражаю свое согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы:

1. Копия паспорта (страницы 2, 5, 14) ____ л.

2. Копия пенсионного удостоверения (стр. 1, 2 и страница с отметкой о продлении п/у) ____ л.

3. Копия трудовой книжки (титульные листы и страницы с последней записью о работе) ____ л.

4. Справка с последнего места работы (если прошло менее года с даты увольнения до выезда) ____ л.

5. Копия свидетельства о заключении (расторжении) брака ____ л.

6. Копия свидетельства о смерти супруги(а) ____ л.

7. Копия трудовой книжки неработающей (его) супруги(га) ____ л.

8. Справка с последнего места работы супруги(га) (если прошло менее года с даты увольнения до ее (его) выезда) ____ л.

9. Подлинники документов, подтверждающих расходы, связанные с проездом, ____ шт.

10. Подлинники документов, подтверждающих расходы, связанные с провозом багажа, ____ л.

11. Подлинники документов, подтверждающих расходы, связанные с получением багажа, ____ л.

12. Банковские реквизиты кредитного учреждения (Расчетный счет, корреспондентский счет, БИК, ИНН, КПП) ____ л.

"____" __________ 201____ года _____________________________ (подпись заявителя /законного представителя/)
Заявление и документы на __________ листах принял специалист
		(ФИО)
(подпись)	"____" __________ 201____ года

Директору КГКУ "Центр выплат" от __________________________, (фамилия, имя, отчество) _____________________________, ранее зарегистрированного(ой) по месту жительства по адресу: ул. __________, д. ____, кв. ____, номер контактного телефона _____________________________, (на новом месте жительства)

Заявление

Прошу предварительно возместить расходы, связанные провозом багажа (ненужное зачеркнуть) из района Крайнего Севера на постоянное место жительства в город _____________________________, адрес _____________________________ в соответствии со ст. 12 Закона Камчатского края от 06.03.2008 N 15 "О гарантиях и компенсациях для лиц, проживающих в Камчатском крае и работающих в организациях, финансируемых из краевого бюджета".

О себе сообщаю следующие сведения:

- снят(а) с регистрационного учета по месту жительства в Камчатском крае ____.____.____ г.;

- не работаю с ____.____.____ г. согласно трудовой книжке /трудовому договору/;

- в браке состою /состоял(а), никогда не состоял(а)/ (ненужное зачеркнуть);

- являлся(лась) индивидуальным предпринимателем с ____.____.____ г. по ____.____.____ г.;

- получал(а) возмещение расходов, связанных с выездом из РКС, в __________ году;

- моя (мой) супруга (супруг) получала (получал) возмещение расходов, связанных с провозом багажа из РКС на постоянное место жительства, в __________ году.

Причитающуюся мне денежную выплату прошу перечислить в организацию, осуществляющую перевозку багажа на расчетный счет N ________________________________.

Ознакомлен(а), что все копии документов должны быть заверены в установленном порядке, т.е. нотариусом, а в случае если нет нотариуса, то уполномоченным должностным лицом местного самоуправления поселения.

Предупрежден(а), что за предоставление заведомо ложных сведений, влияющих на право получения компенсации расходов, несу ответственность согласно действующему законодательству.

Выражаю свое согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы:

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

13. Копия паспорта (страницы 2, 5, 14) ____ л.

14. Копия пенсионного удостоверения (стр. 1,2 и страница с отметкой о продлении п/у) ____ л.

15. Копия трудовой книжки (титульные листы и страницы с последней записью о работе) ____ л.

16. Справка с последнего места работы (если прошло менее года с даты увольнения до выезда) ____ л.

17. Копия свидетельства о заключении (расторжении) брака ____ л.

18. Копия свидетельства о смерти супруги(а) ____ л.

19. Копия трудовой книжки неработающей (его) супруги(га) ____ л.

20. Справка с последнего места работы супруги(га) (если прошло менее года с даты увольнения до ее (его) выезда) ____ л.

21. документы, подтверждающие стоимость провоза багажа (счет и счет-фактура), ____ л.

"____" __________ 201____ года _____________________________ (подпись заявителя /законного представителя/)
Заявление и документы на __________ листах принял специалист
		(ФИО)
(подпись)	"____" __________ 201____ года