Приложение N 3. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социального развития и труда Камчатского края от 11 июня 2014 г. N 461-п настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу через 10 дней после дня официального опубликования названного приказа

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению отдельным категориям граждан,
проживающим в Камчатском крае, ежегодной
денежной выплаты на приобретение новогодних подарков
(с изменениями от 11 июня 2014 г.)

Форма заявления

Руководителю КГКУ "Камчатский центр по выплате

государственных и социальных пособий" (филиала КГКУ)

от _______________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_______________________________________________,

проживающего (ей) по месту жительства (пребывания) по адресу:

ул. _______________________________, д. ____, кв. ___,

______________________________________________

Адрес фактического места жительства:

ул. _______________________________, д. ____, кв. ___,

______________________________________________

тел. _____________________________________________

Заявление

Прошу предоставить мне денежную выплату на приобретение новогодних подарков в 20___ году моему ребенку (детям) до 16 лет, ребенку-инвалиду до 18 лет из неполной семьи (ненужное зачеркнуть)

____________________________________________________________________ _____________

(Ф.И. ребенка, детей)

Моя семья относится к следующей категории граждан (нужное подчеркнуть):

- неработающий(е) инвалид(ы);

- неработающий(е) пенсионер(ы), получающие пенсию по старости за счет средств Пенсионного Фонда РФ, NN пенсионных удостоверений ___________________________________;

- безработная(ые), получающие пособие в минимальном размере либо не получающие пособие в связи с истечением периода выплаты;

- многодетная семья.

Подтверждаю, что дети не находятся на полном государственном обеспечении и я не лишен(а) родительских прав по отношению к ним.

Не возражаю против обработки предоставленных мною персональных данных и их использования с целью предоставления мне иных мер социальной поддержки.

Денежные выплаты прошу выплатить через почтовое отделение (кредитную организацию) N ___________ на лицевой счет N __________________________________.

Прилагаю следующие документы:

- Копию страниц паспорта N 2, 5 и 14 (для неполных семей) или вида на жительство ____ л.

- Копию удостоверения (свидетельства, справки) о праве на денежную выплату _____ л.

- Справка о составе семьи _____ л.

"__"_____________20___г. ________________________________________

(подпись заявителя /законного представителя/)

Заявление и документы на _______ листах принял специалист __________________________ (_____________________________________________). (ФИО)

"______"_____________20__г.