Приложение N 3. Формы заявлений

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социального развития и труда Камчатского края от 14 августа 2014 г. N 647-п настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу через 10 дней после дня официального опубликования названного приказа

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению Министерством
социального развития и труда
Камчатского края государственной услуги
по выплате гражданам, проживающим
в Камчатском крае, государственных
единовременных пособий, ежемесячных
денежных компенсаций при возникновении
поствакцинальных осложнений
(с изменениями от 14 августа 2014 г.)

Руководителю КГКУ "Камчатский центр по выплате государственных и социальных пособий" (филиала КГКУ)" от _________________________________________ (фамилия, имя, отчество) ___________________________________________, проживающего по месту жительства по адресу: ул. ________________________, д. ____, кв. ____, ___________________________________________ фактически проживающего по адресу: ул. ________________________, д. ____, кв. ____, ___________________________________________ тел. _______________________________________

Заявление

Прошу назначить мне государственное единовременное пособие вследствие поствакцинального осложнения и произвести выплату на расчетный счет N _______________________________ в ______________________________________ (наименование кредитной организации)

К заявлению прилагаю документы:

1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________

"____" __________ 20____ г.

Подпись: ________________________

Предупреждён(а), что за предоставление заведомо ложных сведений, влияющих на право получения доплаты, несу ответственность согласно действующему законодательству.

Выражаю своё согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

"____" __________ 201____ года

(подпись заявителя/законного представителя/)

Заявление и документы на _______ листах принял специалист ______________ _____________________ (ФИО)

_____________________ (подпись) "______" _____________ 201__ года.

Руководителю КГКУ "Камчатский центр по выплате государственных и социальных пособий" (филиала КГКУ) от _________________________________________ (фамилия, имя, отчество) ___________________________________________, проживающего по месту жительства по адресу: ул. ________________________, д. ____, кв. ____, ___________________________________________ фактически проживающего (ей) по адресу: ул. ________________________, д. ____, кв. ____, ___________________________________________ тел. _______________________________________

Заявление
о назначении государственного единовременного пособия

Прошу назначить выплату государственного единовременного пособия вследствие поствакцинального осложнения моему ___________________________________ (ребенку, подопечному) ___________________________________________________________________ (ФИО, год рождения) и производить выплаты на расчетный счет N ________________________________________________ в _________________________________________________ (наименование кредитной организации)

К заявлению прилагаю документы:

1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________

"____" __________ 20____ г.

Подпись: ________________________

Предупреждён(а), что за предоставление заведомо ложных сведений, влияющих на право получения доплаты, несу ответственность согласно действующему законодательству.

Выражаю своё согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Заявление и документы на _____ листах принял специалист ______________________________________________ "______" _____________ 201__ года.

(подпись)

Руководителю КГКУ "Камчатский центр по выплате государственных и социальных пособий" (филиала КГКУ) от _________________________________________ (фамилия, имя, отчество) ___________________________________________, проживающего по месту жительства по адресу: ул. ________________________, д. ____, кв. ____, ___________________________________________ фактически проживающего (ей) по адресу: ул. ________________________, д. ____, кв. ____, ___________________________________________ тел. _______________________________________

Заявление
о назначении ежемесячной денежной компенсации

Прошу назначить моему ___________________________ (ребенку, подопечному) _____________________________________________________________________ (Ф.И.О., год рождения) ежемесячную денежную компенсацию в связи с тем, что ______________________________________________ (ребенок, подопечный) признан инвалидом вследствие поствакцинального осложнения, и производить выплаты на расчетный счет N __________________________________________ в ___________________________________________________ (наименование кредитной организации)

К заявлению прилагаю документы:

1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________

"____" __________ 20____ г.

Подпись: ________________________

Предупреждён(а), что за предоставление заведомо ложных сведений, влияющих на право получения доплаты, несу ответственность согласно действующему законодательству.

Выражаю своё согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Заявление и документы на _____ листах принял специалист _____________________________

"______" _____________ 201__ года.

(подпись)

Руководителю КГКУ "Камчатский центр по выплате государственных и социальных пособий" (филиала КГКУ) от _________________________________________ (фамилия, имя, отчество) ___________________________________________, проживающего по месту жительства по адресу: ул. ________________________, д. ____, кв. ____, ___________________________________________ фактически проживающего (ей) по адресу: ул. ________________________, д. ____, кв. ____, ___________________________________________ тел. _______________________________________

Заявление
о назначении ежемесячной денежной компенсации

Прошу назначить мне _________________________________________________ (Ф.И.О., год рождения) ежемесячную денежную компенсацию в связи с тем, что я признан инвалидом вследствие поствакцинального осложнения, и произвести выплаты на расчетный счет N __________________ в _________________________________________________________________ (наименование кредитной организации)

К заявлению прилагаю документы:

1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________

"____" __________ 20____ г.

Подпись: ________________________

Предупреждён(а), что за предоставление заведомо ложных сведений, влияющих на право получения доплаты, несу ответственность согласно действующему законодательству.

Выражаю своё согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Заявление и документы на _____ листах принял специалист ____________________________ _________________________ "______"_____________201__года.