Приложение N 3. Образец заявления

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социального развития и труда Камчатского края от 5 мая 2015 г. N 495-п настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу через 10 дней после дня официального опубликования названного приказа

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Административному регламенту предоставления
Министерством социального развития и труда
Камчатского края государственной услуги
по предоставлению ежегодных
социальных выплат многодетным семьям,
проживающим в Камчатском крае
(с изменениями от 5 мая 2015 г.)

Образец заявления

Заполняется специалистом КГКУ "Центр выплат" в интерн. детей _______

Директору КГКУ "Центр выплат" от ______________________________ ________________________________ _______________________________, (фамилия, имя, отчество) проживающего по месту жительства (пребывания) в по адресу: ______________________ __________________________________ адрес фактического проживания ________________________________, телефон сотовый _________________, телефон домашний ________________,

Заявление

Прошу назначить на детей, обучающихся в общеобразовательном учреждении (специальном (коррекционном) образовательном учреждении для обучающихся воспитанников) (нужное подчеркнуть):

N п/п	Фамилия, имя ребенка (детей), дата рождения
1
2
3
4
5
6

Ежегодную социальную выплату на покупку комплекта школьной и спортивной одежды;

Ежегодную социальную выплату на приобретение школьно-письменных принадлежностей.

Лишен(а) родительских прав в отношении детей:
Дети, находящиеся на полном государственном обеспечении:
Дети проживают совместно со мной (подпись заявителя)

Обязуюсь сообщить в 10-дневный срок со дня наступления обстоятельств сведения: - об изменении в составе семьи (заключение брака, расторжение брака, установление отцовства); о перемене фамилии (имени, отчества) ребенка или родителя, о превышении дохода семьи над величиной среднедушевого дохода на душу населения по Камчатскому краю; перемене места жительства; о помещении ребенка на полное государственное обеспечение; о лишении родительских прав; об отстранении опекунов от исполнения ими своих обязанностей; об изменении лицевого счета в кредитном учреждении; о выходе из гражданства Российской Федерации; о снятии ребенка и родителя (опекуна) с регистрационного учета в Камчатском крае.

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моих и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Предупрежден (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влияющих на право предоставления либо влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно-наказуемым деянием, ответственность, за которую предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которые наступает по основаниям, предусмотренным статьей 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Прошу оформить запрос по адресу: _______________________________________________ о получении данной выплаты по месту жительства (заполняется зарегистрированными гражданами по месту пребывания в г. Петропавловске-Камчатском). Ознакомлена, что выплата пособия будет произведена после получения ответа из города _____________________________.

Прошу переводить выплаты на отделение почтовой связи N ______________ или кредитное учреждение ________________ на счет ____________________________________________________

Прилагаю следующие документы:

1. Копию паспорта либо вида на жительство (2 - 5-ой страниц), _______ шт.;

2. Справку с места учебы, _______ шт.;

3. Копию свидетельства о рождении ребенка (детей), (или паспорта гражданина Российской Федерации - для детей старше 14 лет), проживающих в семье, _______ шт.;

4. Свидетельство о регистрации по месту пребывания в Камчатском крае, _______ шт.;

5. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя, _______ шт.;

6. Копию удостоверения многодетной семьи <*> _______ шт.

7) Документов, удостоверяющих личность и полномочия законного представителя (опекуна, попечителя) (в случае, если заявление подается законным представителем детей), _______ шт.;

8) Документы, подтверждающие смену фамилии (имени, отчества) (свидетельство о браке, свидетельство о расторжении брака, свидетельство о перемене имени (в случае смены фамилии, имени, отчества), _______ шт.

"_____" __________________ 201__ года Подпись

____________________________________________________________________

<*> Заполняется в случае отсутствия копии удостоверения многодетной семьи.

Имею удостоверение многодетной семьи N ______ от "___" ____________________ 20___ г., выданное _________________________________________________________________________ _______

________________________-_________ действительное до "_______"______________ 20______ г.

"_______" _____________________ 201_______ года Подпись ________________________

Заявление и другие документы на _______ листах приняты

"_______" ______________ 201__ года.

Специалист ________________________ (________________________)

Расписка-уведомление

КГКУ "Центр по предоставлению государственных и муниципальных услуг" от ________________________ "_______" ______________ 201_______ г. приняты документы для решения вопроса о предоставлении ежегодной социальной выплаты на покупку комплекта школьной и спортивной одежды и ежегодной социальной выплаты на приобретение школьно-письменных принадлежностей на детей, обучающихся в школах, из многодетных семей.

Пакет документов:

полный

неполный

принял специалист ____________ (______________)

Сообщаем, что Ваше заявление будет рассмотрено в течение 15 дней от даты поступления последнего документа (полного пакета). Телефон для справок: 29-66-68