Приложение N 5. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социального развития и труда Камчатского края от 5 мая 2015 г. N 495-п настоящее приложение дополнено приложением N 5, вступающим в силу через 10 дней после дня официального опубликования названного приказа

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления Министерством социального развития
и труда Камчатского края государственной услуги
по предоставлению ежемесячной денежной выплаты
семьям, проживающим в Камчатском крае,
при рождении третьего или последующих детей
до достижения возраста трех лет

Форма согласия

Заявление
о согласии на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______________ (фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________ __________ дата рождения __________________________________________________________________(число, месяц, год)

Документ, удостоверяющий личность _________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________ (наименование, серия и номер документа, сведения о дате выдачи и о выдавшем органе)

__________________________________________________

Зарегистрирован(а) по адресу: _______________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Являюсь законным представителем (опекуном, попечителем) над

____________________________________________________________________ (указать Ф.И.О., дату рождения ребенка, лица опекаемого, лица, находящегося под попечительством, доверителя)

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

Документ, удостоверяющий личность опекаемого, лица, находящегося под попечительством доверителя ___________________________________________ (наименование, серия и номер документа, сведения о дате выдачи и о выдавшем органе)

________________________________________________

Зарегистрирован(а) по адресу: ______________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________ указать адрес регистрации ребенка, опекаемого лица и лица, находящегося под попечительством, доверителя) в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие КГКУ "Центр выплат" (филиалу КГКУ "Центр выплат") на осуществление действий с моими персональными данными (данными опекаемого, лица, находящегося под попечительством, доверителя) (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ ______________

__________________________________________________ (указать Ф.И.О. опекаемого, лица, находящегося под попечительством, доверителя) включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу, ознакомление, предоставление доступа), обезличивание, блокирование, уничтожение в документальной, электронной, устной форме в целях предоставления мне, (получателю государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки) (нужное подчеркнуть)

______________________________________ (указать Ф.И.О. получателя государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки) ________________________________________ государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до момента достижения цели обработки персональных данных или его отзыва. Мне разъяснено, что настоящее согласие может быть отозвано путем подачи письменного заявления.

Я ознакомлен (а) о том, что в случае отзыва настоящего согласия КГКУ "Центр выплат" и его филиал вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия (без согласия опекаемого, лица, находящегося под попечительством, доверителя) (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________ (указать Ф.И.О. ребенка, опекаемого, лица, находящегося под попечительством, доверителя) при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Прилагаю документ, подтверждающий полномочия:

__________________________________________________________________

"____" _________________ 201__ года _______________ (подпись)