Приложение N 4. Образцы заявлений

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социального развития и труда Камчатского края от 25 мая 2015 г. N 584-п настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу через 10 дней после дня официального опубликования названного приказа

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления Министерством социального
развития и труда Камчатского края
государственной услуги по назначению
ежемесячной денежной выплаты участникам
локальных войн и вооруженных конфликтов
и членам их семей, проживающим
в Камчатском крае
(с изменениями от 25 мая 2015 г.)

Образцы заявлений

Руководителю КГКУ "Центр выплат" (филиала)

от _______________________________________

(фамилия, имя, отчество),

проживающего (ей) по месту жительства по адресу: _______________________________________________

ул. _____________________________, д. ____, кв. ____

адрес фактического места проживания

_______________________________________________

ул. _____________________________, д. ____, кв. ____

тел. ____________________________________________

Заявление

Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату, с "_______" ____________20___ г. в соответствии с Законом Камчатского края от 09.09.2008 N 94 "О дополнительных мерах социальной поддержки участников локальных войн и вооруженных конфликтов и членов их семей".

Выплату прошу производить через почтовое отделение N ___________ или кредитное учреждение _____________________________________ N _______ / _______ на лицевой счёт

(указать наименование кредитного учреждения) N _______________________________________________________.

Ознакомлен(а), что выплата пособия будет производиться по месяц проживания по месту жительства в Камчатском крае (для временно зарегистрированных).

Обязуюсь в 10-тидневный срок сообщить в КГКУ "Центр выплат" обо всех изменениях, влияющих на право получения указанного денежного пособия, (места жительства, N лицевого счёта в кредитном учреждении и т.д.).

Предупреждён(а), что за предоставление заведомо ложных сведений, влияющих на право предоставления денежного пособия, несу ответственность согласно действующему законодательству.

Выражаю своё согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы:

1) копию паспорта гражданина Российской Федерации;

2) копию вида на жительство (для иностранных граждан и лиц без гражданства, постоянно проживающих на территории Российской Федерации) ________ л.;

3) копию удостоверения о праве на меры социальной поддержки ______ л.;

4) копию документов, удостоверяющих личность и полномочия (опекуна, попечителя) (в случае, если заявление подается законным представителем гражданина) ________ л.;

5) копию документа, подтверждающего смену фамилии (имени, отчества) (свидетельство о браке, свидетельство о расторжении брака, свидетельство о перемене имени (в случае смены фамилии, имени, отчества) _______л.

6) копию выписки из приказа об увольнении с военной службы ______ л.;

7) копию выписки из приказа об исключении из списка личного состава военной части ________ л.;

8) копию выписки из заключения военно-врачебной комиссии о причинной связи инвалидности связанной с исполнением обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в период участия в локальных войнах и вооруженных конфликтах _______ л.;

9) копию справки государственной медико-социальной экспертизы________ л.;

10) копию военного билета (для военнослужащих, проходивших военную службу по призыву) ________ л.;

11) копию документа, удостоверяющего факт гибели, дату и причину смерти (или документов безвестном отсутствии)______ л.;

копию документа, подтверждающий прохождение военной службы по призыву ______ л.;

копию свидетельства о браке (решение суда о признании фактических брачных отношений) (для супруги (супруга). - При отсутствии свидетельства о браке - копию свидетельства о рождении детей, в котором заявительница и погибший значатся родителями; копию извещения о гибели, адресованное жене погибшего военнослужащего ____ л.;

"____"____________ 201____ года

______________________________________ (подпись заявителя / законного представителя)

Заявление и документы на _____ листах принял специалист _______________________ (ФИО)

_____________________ (подпись)

"______" __________________________ 201__года.

Руководителю КГКУ "Центр выплат" (филиала)

от _______________________________________

(фамилия, имя, отчество),

проживающего (ей) по месту жительства по адресу: _______________________________________________

ул. _____________________________, д. ____, кв. ____

адрес фактического места проживания

_______________________________________________

ул. _____________________________, д. ____, кв. __,_

тел. ____________________________________________

Заявление

Прошу выплатить мне недополученные суммы по льготной категории

____________________________________________________________________ ___

- ежемесячной денежной компенсации (ЕДК) части платы за жилое помещение и (или) коммунальные услуги, в том числе электроснабжение;

- ежемесячной денежной выплаты (ЕДВ);

- ежемесячной социальной выплаты;

- региональной социальной доплаты к пенсии;

подлежавшие к выплате - _________________________________________________, (ФИО, получателя мер социальной поддержки) но не полученные им (ей) в связи со смертью "____" _________________ 20___ г.

По месту жительства совместно с умершим на дату его смерти проживали:

Фамилия, имя, отчество	Степень родства по отношению к умершему
1.
2.

Денежные выплаты прошу выплатить через почтовое отделение (кредитное учреждение) N ______________ на лицевой счет N __________________________________.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. В случае предоставления заведомо ложных сведений предупрежден(а), что несу ответственность согласно действующему законодательству.

Выражаю свое согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

1. Копию паспорта либо вида на жительство
2. Копию свидетельства о смерти
3. Копию документа, подтверждающего степень родства по отношению к умершему (свидетельство о рождении, свидетельство о браке и т.д.)
4. Копию сберегательной книжки (при наличии)
5. Отказ остальных членов семьи, совместно проживавших с умершим на дату его смерти, в получении указанных мер социальной поддержки в пользу заявителя
6. Свидетельство о праве на наследование (при наличии)

"___" "______________" 201__ г.

Подпись __________________

Заявление и документы на _____ листах принял специалист _______________________

_____________________ (подпись)

"______" __________________________ 201__года.