Приложение 3. Формы заявлений. Приказ Министерства социального развития и труда Камчатского края от 29.06.2012 N 346-п "Об утверждении административного регламента предоставления Министерством социального развития и труда Камчатского края государственной услуги по установлению региональной социальной доплаты к пенсии" (с изменениями и дополнениями) (утратил силу)

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социального развития и труда Камчатского края от 11 июня 2014 г. N 447-п настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу через 10 дней после дня официального опубликования названного приказа и распространяющейся на правоотношения, возникающие с 1 июня 2014 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Руководителю КГКУ "Центр выплат" (филиала КГКУ)

от __________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________,

проживающего по месту жительства (пребывания) по адресу:

ул. __________________________________, д. ____, кв. ___,

__________________________________________________

фактически проживающего(ей) по адресу:

ул. __________________________________, д. ____, кв. ___,

_________________________________________________

тел. ________________________________________________

являющегося получателем пенсии в

___________________________________________

(Пенсионном фонде РФ, Министерстве обороны,

ФСБ, УВД, МЧС, федеральной таможенной службе,

госнаркоконтроле, УФСИН и др.)

Заявление

Прошу установить (возобновить, продолжить предоставление) мне (моему ребенку или опекаемому)______________________________________________________________ ____________,

(указать полностью ФИО и дату рождения ребенка /опекаемого/)

как неработающему пенсионеру, региональную социальную доплату к пенсии с учетом моего (его/ее) материального обеспечения (пенсия, ежемесячная денежная выплата (в т.ч. социальный пакет), ежемесячная денежная компенсация по плате за жилое помещение и коммунальные услуги и другие ежемесячные выплаты) до величины прожиточного минимума, установленного для социальных доплат в Камчатском крае, с _____._____.20___г. по _____._____.20___г. на срок назначения пенсии /временной регистрации по месту жительства (пребывания)/ (ненужное зачеркнуть).

Выплату прошу производить через отделение почтовой связи N ___________ или кредитное учреждение _____________________________________ N ___________/____________ на мой лицевой счет N _____________________________________________________________________.

Подтверждаю, что я (он/она) не работаю(ет) и иную трудовую деятельность (в т.ч. как индивидуальный предприниматель) не осуществляю(ет) с _____.______._______ г. по настоящее время.

Сообщаю, что я (он/она) обучаюсь (обучается) в ____________________________________.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Обязуюсь в 10-ти дневный срок письменно сообщить в КГКУ "Центр выплат" (его филиал) обо всех изменениях, влияющих на право получения и размер указанной доплаты (трудоустройстве, назначении или восстановлении ежемесячной денежной компенсации по плате за жилое помещение и коммунальные услуги, изменение: места жительства, ФИО, N лицевого счета в кредитном учреждении, суммы материального обеспечения и т.д.) и предоставить подтверждающие документы.

Ознакомлен(а), что региональная социальная доплата к пенсии не будет выплачиваться мне (ему/ей) в случае, если общая сумма моего (его/ее) материального обеспечения превысит величину прожиточного минимума, установленного для социальных доплат в Камчатском крае.

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моих и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Ознакомлен(а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статьей 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Ознакомлен (а), что в случае неполучения региональной социальной доплаты к пенсии денежных выплат в отделении почтовой связи по истечении 6 месяцев, закрытия лицевого счета либо изменений реквизитов лицевого счета в кредитном учреждении предоставление денежных выплат приостанавливается и восстанавливается по обращению пенсионера. Период восстановления денежных выплат ограничивается сроком, не превышающим срок исковой давности, установленный статьей 196 Гражданского кодекса РФ.

Ознакомлен (а), что в случае получения мною излишне выплаченных средств по региональной социальной доплате к пенсии, указанные средства могут быть списаны с моего лицевого счета в кредитном учреждении в случаях, предусмотренных договором с банком (п. 2 ст. 854 ГК РФ).

_______________________.

(подпись)

Прилагаю следующие документы:

- Копия паспорта /вида на жительство/ (страница ФИО и страницы, содержащие сведения о месте жительства) __ л.

- Копия свидетельства о рождении (для детей до 14 лет) _____ л.

- Копия пенсионного удостоверения _____ л.

- Копия трудовой книжки (титульные листы и страницы с последней записью о работе) либо иного документа, подтверждающего отсутствие трудовой и/или иной деятельности, ____ л.

- Копия документа, удостоверяющего личность законного представителя _____ л.

- Копия документа, удостоверяющего полномочия законного представителя _____ л.

- Сведения о лицевом счете в кредитном учреждении (при наличии) _____ л.

- Копия документа об изменении фамилии (имени, отчества) (свидетельства о заключении брака, свидетельства о расторжении брака, свидетельства о перемене имени (фамилии, отчества) ___л.

"___"__________201__года _______________________________________

(подпись заявителя /законного представителя/)

Заявление и документы на _____ листах принял специалист ___________________________________ (ФИО)

_____________________ "______"_____________201__года.

(подпись)

Руководителю КГКУ "Центр выплат" (филиала КГКУ)

от _________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

являющегося представителем (опекуном, попечителем)

__________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по месту жительства (месту пребывания) по адресу:

__________________________________________________,

(населенный пункт)

ул. ________________________________, д. _____, кв. _____,

фактически проживающего по адресу:

________________________________________________,

(населенный пункт)

ул. ________________________________, д. _____, кв. _____,

тел. сотовый __________________________________________

тел. домашний ________________________________________

Заявление

Прошу выплатить мне (опекаемому; лицу, находящемуся под попечительством - нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ ___________

(указать Ф.И.О. опекаемого; лица, находящегося под попечительством)

суммы, подлежавшие к выплате ___________________________________________________,

(Ф.И.О. получателя мер социальной поддержки)

по льготной категории __________________________________________________________, но неполученные им (ей) в связи со смертью "____"_________________20___ года:

- ежемесячной денежной выплаты;

- ежемесячной денежной компенсации части платы за жилое помещение и (или) коммунальные услуги, в том числе электроснабжение;

- ежегодной денежной компенсации части платы за твердое топливо (дрова и/или уголь) и транспортные услуги для его доставки;

- ежемесячной социальной выплаты;

- региональной социальной доплаты к пенсии;

- дополнительного ежемесячного пособия при одновременном рождении трех и более детей;

- денежной выплаты на компенсацию расходов, связанных с изготовлением зубных протезов.

По месту жительства совместно с умершим на дату его смерти были зарегистрированы:

Фамилия, имя, отчество	Степень родства по отношению к умершему
1.
2.
3.

Сообщаю, что умерший не имел нетрудоспособных иждивенцев.

Выплату прошу произвести через отделение почтовой связи N ___________ (кредитное учреждение N _______/______ на лицевой счет N _________________________).

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Ознакомлен (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статьей 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Ознакомлен (а), что в случае получения мною излишне выплаченных средств по региональной социальной доплате к пенсии, указанные средства могут быть списаны с моего лицевого счета в кредитном учреждении в случаях, предусмотренных договором с банком (п. 2 ст. 854 ГК РФ).

____________________.

(подпись)

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных моих персональных данных и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

1. Копию паспорта либо вида на жительство (страница ФИО и страницы, содержащие сведения о месте жительства)	___ листов
2. Копию свидетельства о смерти умершего (предоставляется в случае обращения в течение четырех месяцев со дня смерти умершего)	___ листов
3. Копию документа, подтверждающего степень родства по отношению к умершему (свидетельство о рождении, свидетельство о браке) (предоставляется в случае обращения в течение четырех месяцев со дня смерти умершего)	___ листов
4. Справку, подтверждающую совместное проживание с умершим (предоставляется в случае обращения в течение четырех месяцев со дня смерти умершего)	___ листов
5. Отказ остальных членов семьи, совместно проживавших с умершим на дату его смерти, от получения указанных мер социальной поддержки в пользу заявителя (предоставляется в случае обращения в течение четырех месяцев со дня смерти умершего)	___ листов
6. Свидетельство о праве на наследство (предоставляется в случае включения неполученных умершим сумм в состав наследства)	___ листов
7. Копию лицевого счета в кредитном учреждении (при желании получить денежные выплаты через кредитное учреждение)	___ листов

Дополнительно для представителей (доверенных лиц, опекунов, попечителей):

1. Копию документа, удостоверяющего личность представителя на ____ л.

2. Копию документа, подтверждающего полномочия представителя на ____ л.

"___" _________ 201__года ___________________________________

(подпись заявителя/ представителя)

Заявление и документы на ___ листах принял специалист ________________________________(Ф.И.О.)

"____" ______________ 201__года ______________________________

(подпись специалиста)

Руководителю КГКУ "Центр выплат" (филиала КГКУ) от ____________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

являющегося представителем (опекуном, попечителем)

_____________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по месту жительства (месту пребывания) по адресу:

____________________________________________________,

(населенный пункт)

ул. ___________________________________, д. _____, кв. _____,

фактически проживающего по адресу: _____________________________________________________,

(населенный пункт)

ул. _____________________________________, д. _____, кв. ___,

тел. сотовый __________________________________________

тел. домашний ________________________________________

Заявление
об изменении способа выплаты

Прошу изменить способ выплаты предоставляемых мне денежных выплат по категории

____________________________________________________________________ ___________

(указать категорию)

Прошу переводить выплаты на отделение почтовой связи N_____________ или в кредитное учреждение ________________________________ на счет N_________________________________.

Денежные выплаты в настоящее время получаю через отделение почтовой связи (кредитное учреждение) N_______________________________________________________________________.

Обязуюсь в 10-ти дневный срок письменно сообщить в КГКУ "Центр выплат" (его филиал) обо всех изменениях, влияющих на право получения и размер указанной доплаты (трудоустройстве, назначении или восстановлении ежемесячной денежной компенсации по плате за жилое помещение и коммунальные услуги, изменение: места жительства, ФИО, N лицевого счета в кредитном учреждении, суммы материального обеспечения и т.д.) и предоставить подтверждающие документы.

Предупрежден (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влияющих на право предоставления либо влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно-наказуемым деянием, ответственность, за которую предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которые наступает по основаниям, предусмотренным статьей 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Ознакомлен (а), что в случае получения мною излишне выплаченных средств по региональной социальной доплате к пенсии, указанные средства могут быть списаны с моего лицевого счета в кредитном учреждении в случаях, предусмотренных договором с банком (п. 2 ст. 854 ГК РФ).

_______________________.

(подпись)

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моих и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

1. Копию паспорта либо вида на жительство (страница ФИО и страницы, содержащие сведения о месте жительства) ____ л.

"____" ______________ 201__г. _____________________________

(подпись заявителя)

Заявление и документы на ___ л. принял специалист _________________________________

"____" ______________ 201__г. ______________________________

(подпись специалиста)

Руководителю КГКУ "Центр выплат" (филиала КГКУ)

от __________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

являющегося представителем (опекуном, попечителем)

__________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по месту жительства (месту пребывания) по адресу:

__________________________________________________,

(населенный пункт)

ул. _________________________________, д. _____, кв. _____,

фактически проживающего по адресу:

__________________________________________________,

(населенный пункт)

ул. _________________________________, д. _____, кв. _____,

тел. сотовый __________________________________________

тел. домашний ________________________________________

Заявление

Прошу выдать справку в количестве _____ экз. о размере предоставляемой мне (ребенку; опекаемому; лицу, находящемуся под попечительством - нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ ___________

(в случае получения на ребенка (детей); опекаемого; лица, находящегося под попечительством - указать ФИО.)

по льготной категории ___________________________________________________________

- ежемесячной денежной компенсации части платы за жилое помещение и (или) коммунальные услуги, в том числе электроснабжение;

- ежегодной денежной компенсации части платы за твердое топливо (дрова и/или уголь) и транспортные услуги для его доставки;

- ежемесячной денежной выплаты;

- ежемесячной социальной выплаты;

- ежегодной денежной выплаты (донорам);

- региональной социальной доплаты к пенсии;

- ежемесячной денежной выплаты на обеспечение полноценным питанием беременных женщин;

- ежемесячной денежной выплаты на обеспечение полноценным питанием матерей, осуществляющих кормление ребенка грудным молоком;

- ежемесячной денежной выплаты на обеспечение полноценным питанием детей в возрасте от рождения до 3-х лет;

за период с "_____" _______________201___ года по "_____" _________________ 201___года

Денежные выплаты получаю через отделение почтовой связи N ________________________ (кредитное учреждение N____________/___________).

Справка необходима для предъявления ____________________________________________.

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

1. Копию паспорта либо вида на жительство (страница Ф.И.О. и страницы, содержащие сведения о месте жительства) на ____ л.

Дополнительно для представителей (доверенных лиц, опекунов, попечителей):

1. Копию документа, удостоверяющего личность представителя на ____ л.

2. Копию документа, подтверждающего полномочия представителя на ____ л.

"___" ___________ 201__года _________________________________

(подпись заявителя/ представителя)

Заявление и документы на ___ листах "____" _____________ 201__года принял специалист


(Ф.И.О.)		(подпись специалиста)

Руководителю органа (учреждения),

предоставляющего государственную услугу

от _________________________________________

_________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Адрес:___________________________________

_________________________________________

Телефон _________________________________

Жалоба

Сведения об обжалуемых решениях и действиях (бездействиях) органа, предоставляющего государственную услугу, его должностного лица

____________________________________________________________________ ___________

Доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением и действием (бездействием) органа предоставляющего государственную услугу, его должностного лица

____________________________________________________________________ ___________

К жалобе прилагаю следующие документы:

1.__________________________________________________________________ ___________.

2.__________________________________________________________________ ___________.

3.__________________________________________________________________ ___________.

"____" _____________ 201__года ______________________________

(подпись заявителя)

<< Приложение 2. Блок-схема предоставления государственной услуги по предоставлению Министерством социального развития и труда Камчатского...		Приложение 4. >> Формы уведомлений
	Содержание Приказ Министерства социального развития и труда Камчатского края от 29 июня 2012 г. N 346-п "Об утверждении административного...

Приложение 3. Формы заявлений

Информация об изменениях:

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас