Приложение N 3. Формы заявлений

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социального развития и труда Камчатского края от 21 апреля 2014 г. N 306-п настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу через 10 дней после дня официального опубликования названного приказа

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Министерством
социального развития
и труда Камчатского края государственной
услуги по предоставлению
ежемесячной социальной выплаты
отдельным категориям граждан,
проживающим в Камчатском крае
(с изменениями от 21 апреля 2014 г.)

Руководителю КГКУ "Камчатский центр по выплате

государственных и социальных пособий" (филиала КГКУ)

от _______________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

являющегося представителем над

_________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по месту жительства (пребывания) в по адресу:

_________________________________д._____ кв.______

дом _____________________________________________

(индивидуальный, многоквартирный)

квартира __________________________________________

(государственная, муниципальная, частная)(коммунальная)

отопление ________________________________________

(центральное, печное, от бойлера на нефтяном жидком топливе)

Фактически проживающего в по адресу:

___________________________________д._____ кв._____

телефон сот. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___

телефон домашний ___ ___ ___ ___ ___ ___

Заявление

Прошу предоставить (продолжить предоставление) мне (моему ребенку, опекаемому, лицу, находящемуся под попечительством, доверителю - нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ ___________

(указать Ф.И.О. ребенка, опекаемого, лица, находящегося под попечительством, доверителя)

по льготной категории ____________________________________________________________

с "___"_________________________201__ г.

- ежемесячную денежную компенсацию (ЕДК) части платы за жилое помещение и (или) коммунальные услуги, в том числе электроснабжение;

- ежемесячную денежную выплату (ЕДВ);

- ежегодную денежную выплату (донорам) с "___"_________________________201__ г., ранее за данный период указанную выплату не получал(а);

- ежемесячную социальную выплату (для УТФ, участников ВОВ, ЖБЛ, узников, супруги погибшего/умершего инвалида или участника ВОВ).

При расчете ЕДК в части платы за жилое помещение на период иждивения (очного обучения) прошу учесть моего (их) иждивенца (ев): __________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

(ФИО иждивенцев ветеранов труда)

на период иждивения (очного обучения) с "____"_______200__г. по "____"________20___ г.

По адресу проживания по месту жительства всего проживает:

по месту жительства _______ человек;

по месту пребывания ______ человек.

Денежные выплаты прошу выплачивать через почтовое отделение (кредитное учреждение) N ____________ на лицевой счет N __________________________________.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. В случае предоставления заведомо ложных сведений предупрежден(а), что несу ответственность согласно действующему законодательству.

Обязуюсь своевременно, в 10-тидневный срок, сообщить в КГКУ "Центр выплат":

- об изменении льготной категории; адреса проживания по месту жительства (месту пребывания); состава семьи;

- о прохождении переосвидетельствования;

- об изменении вида собственности жилого помещения, в котором я зарегистрирован(а);

- о закрытии (изменении) счета в кредитной организации;

- оставлении иждивенцем старше 18 лет учебного заведения либо изменении им формы обучения.

Ознакомлен(а), что в случае неполучения денежных выплат через почтовое отделение более 6 месяцев, либо закрытия лицевого счета в кредитном учреждении предоставление денежных выплат приостанавливается и восстанавливается по обращению льготника. Период восстановления денежных выплат ограничивается текущим финансовым годом (кроме ежегодной денежной выплаты донорам).

Выражаю свое согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

1. Копию паспорта либо вида на жительство (2 - 5 стр.) ____ шт.

2. Копию(и) удостоверения(ий) о праве на льготы ___

3. Копию пенсионного удостоверения (для ветеранов труд ____

4. Копию справки МСЭ (для инвалидов и детей-инвалидов) ____

5. Справку о составе семьи либо копию поквартирной карточки либо копию домовой книги ____

6. Копию платежных документов по ЖКУ ____

7. Копию лицевого счета (при наличии) ____

Дополнительно для ветеранов труда, имеющих иждивенцев:

1. Копию паспорта для иждивенца старше 14 лет ____

2. Копию свидетельства о рождении иждивенца ____

3. Справку о периоде очного обучения (для иждивенцев старше 18 лет) ____

Дополнительно для проживающих в -Камчатском крае по месту пребывания:

Прошу оформить запрос по адресу:_________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

о неполучении мер социальной поддержки по адресу проживания по месту жительства (заполняется гражданами проживающими по месту пребывания в -Камчатском крае при не предоставлении справки уполномоченных органов о неполучении мер социальной поддержки по месту жительства).

Ознакомлен(а), что меры социальной поддержки будут предоставляться после поступления сведений о неполучении мер социальной поддержки по адресу проживания по месту жительства в городе _____________________________ (для проживающих по месту пребывания в Камчатском крае)

"____" ______________ 2011 г. Подпись __________________

Заявление и документы на _____ листах

принял специалист ____________________________ (_________________________________)

"____"_______________ 2011 г.

Руководителю КГКУ "Центр выплат" (филиала)

от _______________________________________________,

проживающего по месту жительства по адресу:

________________________________________________

ул. _____________________________, д._____, кв.______,

фактически проживающего в по адресу:

_______________________________________________

ул. _____________________________, д._____, кв.______,

телефон __ _________________________________________

Заявление

Прошу выплатить мне недополученные суммы по льготной категории _______________________________________________________________________

- ежемесячной денежной компенсации (ЕДК) части платы за жилое помещение и (или) коммунальные услуги, в том числе электроснабжение;

- ежемесячной денежной выплаты (ЕДВ);

- ежемесячной социальной выплаты;

- региональной социальной доплаты к пенсии;

подлежавшие к выплате _______________________________________________________,

(ФИО, получателя мер социальной поддержки)

но не полученные им (ей) в связи со смертью "____"_________________20___ г.

По месту жительства совместно с умершим на дату его смерти проживали:

Фамилия, имя, отчество	Степень родства по отношению к умершему
1.
2.

Сообщаю, что умерший не имел нетрудоспособных иждивенцев.

Денежные выплаты прошу выплатить через почтовое отделение (кредитное учреждение) N ______________ на лицевой счет N__________________________________.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. В случае предоставления заведомо ложных сведений предупрежден(а), что несу ответственность согласно действующему законодательству.

Выражаю свое согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

1. Копию паспорта либо вида на жительство
2. Копию свидетельства о смерти
3. Копию документа, подтверждающего степень родства по отношению к умершему (свидетельство о рождении, свидетельство о браке и т.д.)
4. Копию сберегательной книжки (при наличии)
5. Отказ остальных членов семьи, совместно проживавших с умершим на дату его смерти, в получении указанных мер социальной поддержки в пользу заявителя
6. Свидетельство о праве на наследование (при наличии)

"___" "______________" 201__ г. Подпись __________________

Заявление и документы на _____ листах принял специалист ____________________(подпись)

"______"_____________201__года.