Приложение N 5. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социального развития и труда Камчатского края от 21 апреля 2014 г. N 306-п настоящее приложение дополнено приложением N 5, вступающим в силу через 10 дней после дня официального опубликования названного приказа

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления Министерством
социального развития
и труда Камчатского края государственной
услуги по предоставлению
ежемесячной социальной выплаты
отдельным категориям граждан,
проживающим в Камчатском крае

Форма согласия

Заявление
о согласии на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________________ _____

(фамилия, имя, отчество)

дата рождения ___________________________________________________________________

(число, месяц, год)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________________

(наименование, серия и номер

____________________________________________________________________ ____________

документа, сведения о дате выдачи и о выдавшем органе)

Проживаю по месту жительства по адресу:

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Являюсь законным представителем (опекуном, попечителем) над

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

(указать Ф.И.О., дату рождения ребенка, лица опекаемого, лица, находящегося под попечительством, доверителя)

____________________________________________________________________ ____________

Документ, удостоверяющий личность опекаемого, лица, находящегося под попечительством доверителя

____________________________________________________________________ ____________

(наименование, серия и номер документа, сведения о дате выдачи и о выдавшем органе)

Проживаю по месту жительства по адресу:___________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

(указать адрес проживания по месту жительства ребенка, опекаемого лица и лица, находящегося под попечительством, доверителя)

в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие КГКУ "Центр выплат" (филиалу КГКУ "Центр выплат") на осуществление действий с моими персональными данными (данными опекаемого, лица, находящегося под попечительством, доверителя) (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ ____________

(указать Ф.И.О. опекаемого, лица, находящегося под попечительством, доверителя)

включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу, ознакомление, предоставление доступа), обезличивание, блокирование, уничтожение в документальной, электронной, устной форме в целях предоставления мне, (получателю государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки) (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ _____________

(указать Ф.И.О. получателя государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки)

государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до момента достижения цели обработки персональных данных или его отзыва. Мне разъяснено, что настоящее согласие может быть отозвано путем подачи письменного заявления.

Я ознакомлен (а) о том, что в случае отзыва настоящего согласия КГКУ "Центр выплат" и его филиал вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия (без согласия опекаемого, лица, находящегося под попечительством, доверителя) (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ _____________

(указать Ф.И.О. ребенка, опекаемого, лица, находящегося под попечительством, доверителя)

при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Прилагаю документ, подтверждающий полномочия:

____________________________________________________________________ _____________

"____"_____________201 __ года ________________________(подпись)