Приложение N 3. Образцы заявлений

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социального развития и труда Камчатского края от 14 августа 2014 г. N 657-п настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу через 10 дней после дня официального опубликования названного приказа

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Министерством социального развития
и труда Камчатского края государственной услуги
по предоставлению ежемесячной денежной выплаты
вдовам (вдовцам) Героев Социалистического Труда
и полных кавалеров ордена Трудовой Славы
и родителям (отцу или матери) Героев России,
проживающим в Камчатском крае
(с изменениями от 14 августа 2014 г.)

Образцы заявлений

Руководителю КГКУ "Центр выплат" (филиала)

от ______________________________________________

(фамилия, имя, отчество),

проживающего (ей) по месту жительства по адресу:

_______________________________________________

ул. ______________________________, д. ____, кв. ____

адрес фактического места проживания

_______________________________________________

ул. _____________________________, д. ____, кв. __, _

тел. _____________________________________________

Заявление

Прошу предоставлять мне ежемесячную денежную выплату, как вдове (вдовцу) Героя Социалистического Труда (полного кавалера ордена Трудовой Славы), родителям (отцу или матери) Героев России, проживающим в Камчатском крае с "_______"____________201__г. в соответствии с постановлением Правительства Камчатского края от N - П "Об отдельных мерах социальной поддержки граждан, проживающих в Камчатском крае".

Выплату прошу производить через почтовое отделение N ____________ или кредитное учреждение ______________________________________________________ N_________/_________

(указать наименование кредитного учреждения)

на мой лицевой счет N __________________________________________________________.

Ознакомлен(а), что выплата будет производиться по месяц проживания по месту жительства в Камчатском крае

Обязуюсь в 10-ти дневный срок сообщить в КГКУ "Центр выплат" обо всех изменениях, влияющих на право получения указанной денежной выплаты, (места жительства, семейного положения, фамилии, N лицевого счета в кредитном учреждении и т.д.).

Предупрежден(а), что за предоставление заведомо ложных сведений, влияющих на право предоставления денежной выплаты, несу ответственность согласно действующему законодательству.

Выражаю свое согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы:

1. Копия паспорта (страница ФИ,) ______ л.

2. Копия свидетельства о заключении брака ______ л.

3. Копия свидетельства о смерти супруги (супруга) ______ л.

4. Копия удостоверения о присвоении супруге (супругу) звания "Герой Социалистического Труда" ("Полный кавалер ордена Трудовой Славы)" _____ л.

5. Копия трудовой книжки супруги (супруга) _____ л.

6. Копия сберегательной книжки (при наличии) _____ л.

7. _________________________________________________________________________ ____.

"_____"______________201__года __________________________

(подпись заявителя)

Заявление и документы на ____ листах принял специалист _____________________________ (ФИО)

_____________________ "______"_____________201__года.

(подпись)

Руководителю КГКУ "Центр выплат" (филиала)

от ___________________________________________________,

проживающего по месту жительства по адресу:

________________________________________________

ул. ________________________________, д. _____, кв. ______,

фактически проживающего в по адресу:

__________________________________________________

ул. ________________________________, д. _____, кв. ______,

телефон ____________________________________________

Заявление

Прошу выплатить мне недополученные суммы по льготной категории _______________________________________________________________________

- ежемесячной денежной компенсации (ЕДК) части платы за жилое помещение и (или) коммунальные услуги, в том числе электроснабжение;

- ежемесячной денежной выплаты (ЕДВ);

- ежемесячной социальной выплаты;

- региональной социальной доплаты к пенсии;

подлежавшие к выплате _________________________________________________________,

(ФИО, получателя мер социальной поддержки)

но не полученные им (ей) в связи со смертью "____"_________________20___ г.

По месту жительства совместно с умершим на дату его смерти проживали:

Фамилия, имя, отчество	Степень родства по отношению к умершему
1.
2.

Сообщаю, что умерший не имел нетрудоспособных иждивенцев.

Денежные выплаты прошу выплатить через почтовое отделение (кредитное учреждение) N ______________ на лицевой счет N__________________________________.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. В случае предоставления заведомо ложных сведений предупрежден(а), что несу ответственность согласно действующему законодательству.

Выражаю свое согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

1. Копию паспорта либо вида на жительство
2. Копию свидетельства о смерти
3. Копию документа, подтверждающего степень родства по отношению к умершему (свидетельство о рождении, свидетельство о браке и т.д.)
4. Копию сберегательной книжки (при наличии)
5. Отказ остальных членов семьи, совместно проживавших с умершим на дату его смерти, в получении указанных мер социальной поддержки в пользу заявителя
6. Свидетельство о праве на наследование (при наличии)

"___" "______________" 201__ г. Подпись __________________

Заявление и документы на _____ листах принял специалист

_______________________________________________________ "__"__________201__года.

(подпись)