Приложение N 5. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социального развития и труда Камчатского края от 14 августа 2014 г. N 657-п настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу через 10 дней после дня официального опубликования названного приказа

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления Министерством социального развития
и труда Камчатского края государственной услуги
по предоставлению ежемесячной денежной выплаты
вдовам (вдовцам) Героев Социалистического Труда
и полных кавалеров ордена Трудовой Славы
и родителям (отцу или матери) Героев России,
проживающим в Камчатском крае
(с изменениями от 14 августа 2014 г.)

Форма согласия

Заявление
о согласии на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________________ _____

(фамилия, имя, отчество)

дата рождения ____________________________________________________________________

(число, месяц, год)

Документ, удостоверяющий личность ________________________________________________

(наименование, серия и номер

____________________________________________________________________ _____________

документа, сведения о дате выдачи и о выдавшем органе)

Зарегистрирован(а) по адресу: ______________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

Являюсь законным представителем (опекуном, попечителем) над ________________________

____________________________________________________________________ _____________

(указать Ф.И.О., дату рождения ребенка, лица опекаемого, лица, находящегося под попечительством, доверителя)

____________________________________________________________________ _____________

Документ, удостоверяющий личность опекаемого, лица, находящегося под попечительством доверителя

____________________________________________________________________ _____________

(наименование, серия и номер документа, сведения о дате выдачи и о выдавшем органе)

Зарегистрирован(а) по адресу:_______________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

(указать адрес регистрации ребенка, опекаемого лица и лица, находящегося под попечительством, доверителя)

в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие КГКУ "Центр выплат" (филиалу КГКУ "Центр выплат") на осуществление действий с моими персональными данными (данными опекаемого, лица, находящегося под попечительством, доверителя) (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ _____________

(указать Ф.И.О. опекаемого, лица, находящегося под попечительством, доверителя)

включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу, ознакомление, предоставление доступа), обезличивание, блокирование, уничтожение в документальной, электронной, устной форме в целях предоставления мне, (получателю государственных услуг по предо