Приложение 3. Форма заявления о назначении многодетным семьям дополнительного единовременного пособия и дополнительного ежемесячного пособия при одновременном рождении (усыновлении) двух и более детей

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социального развития и труда Камчатского края от 25 ноября 2015 г. N 1372-п настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу через 10 дней после дня официального опубликования названного приказа

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Министерством социального
развития и труда Камчатского края
государственной услуги по предоставлению
пособий многодетным семьям,
проживающим в Камчатском крае,
в случае одновременного рождения
(усыновления) двух и более детей
(с изменениями от 25 ноября 2015 г.)

Образец заявления

Руководителю КГКУ "Центр выплат" от

_________________________________________________

зарегистрированного по месту жительства (пребывания)

в г. Петропавловске-Камчатском по адресу:

__________________________ д. _________ кв. _______

проживающего в г. Петропавловске-Камчатском

по адресу: ______________________________________

д. _________ кв. _______

Телефон _________________________________________

Заявление

Прошу назначить:

- дополнительное единовременное пособие при одновременном рождении (усыновлении) двух и более детей

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________ (ФИО детей)

- дополнительное ежемесячное пособия при одновременном рождении (усыновлении) трех и более детей с "____" _____________ 201__ года ______________________________________________

____________________________________________________________________ ______________ (ФИО детей)

Количество рожденных матерью детей ______________

Лишен (а) родительских прав в отношении ребенка (детей) ________________________________

____________________________________________________________________ ______________

на момент обращения ребенок в интернате находится _____________________________ (нет/да),

в случае нахождения ребенка необходимо указать фамилию и имя _________________________

____________________________________________________________________ ______________

Предупрежден (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влияющих на право предоставления либо влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно-наказуемым деянием, ответственность, за которую предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которые наступает по основаниям, предусмотренным статьей 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Обязуюсь в 10-дневный срок со дня наступления обстоятельств сообщить в краевое государственное казенное учреждение "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг в Камчатском крае" сведения: об изменении фамилии; перемене места жительства; помещении ребенка на государственное обеспечение; об изменении лицевого счета в филиале сбербанка РФ; о лишении либо ограничении в родительских правах.

Ознакомлен (а), что в случае неполучения пособий на детей через почтовое отделение связи более 6 месяцев, либо закрытия лицевого счета в кредитном учреждении выплата пособия приостанавливается.

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моих и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прошу переводить выплаты пособий на отделение почтовой связи N ______________ или кредитное учреждение ________________ на счет _______________________________________

Прилагаю следующие документы:

- Копия паспорта ___ л.

- Копии свидетельств о рождении детей ____ л.

- Копия удостоверения многодетной семьи ____ л.

- _________________________________________________________________________ __

"_____" ___________ 201_____ года	__________________________________ (подпись заявителя)
Заявление и документы на _____ листах принял специалист ______________________________
__________________________________ (подпись специалиста)	"_____" ___________ 201_____ г.