Приложение 5. Заявление об изменении способа выплаты

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социального развития и труда Камчатского края от 25 ноября 2015 г. N 1372-п настоящее приложение дополнено приложением N 5, вступающим в силу через 10 дней после дня официального опубликования названного приказа

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления Министерством социального
развития и труда Камчатского края
государственной услуги по предоставлению
пособий многодетным семьям,
проживающим в Камчатском крае,
в случае одновременного рождения
(усыновления) двух и более детей

Образец заявления

Руководителю КГКУ "Центр выплат"

от ________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

являющегося представителем (опекуном, попечителем)

__________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрированного по месту жительства

(пребывания) по адресу: ___________________________,

(населенный пункт)

ул. ______________________________, д. _____, кв. _____,

проживающего по адресу: ___________________________,

(населенный пункт)

ул. ______________________________, д. _____, кв. _____,

тел. сотовый _______________ тел. домашний ___________

Заявление
об изменении способа выплаты

Прошу изменить способ выплаты предоставляемых мне денежных выплат по категории ____________________________________________________________________ (указать категорию)

Прошу переводить выплаты на отделение почтовой связи N _____________ или в кредитное учреждение ____________________ на счет N ____________________________

Денежные выплаты в настоящее время получаю через отделение почтовой связи (кредитное учреждение) N _________________.

Обязуюсь сообщить в КГКУ "Центр выплат" в 10-тидневный срок со дня возникновения случаев, повлекших следующие изменения: состава семьи (в том числе помещение ребенка на полное государственное обеспечение); дохода; льготной категории, дающей право на меры социальной поддержки; адреса регистрации по месту жительства (пребывания); срока регистрации; количества зарегистрированных совместно со мной граждан; о снятии с регистрационного учета по месту жительства (пребывания); об изменении (закрытии) лицевого счета в кредитном учреждении; о лишении либо ограничении в родительских правах; об изменении формы собственности жилого помещения, в котором я зарегистрирован(а) по месту жительства (пребывания) (для инвалидов и семей с детьми-инвалидами); об оставлении нетрудоспособным членом семьи старше 18 лет учебного заведения либо изменении им формы обучения; а также о других сведениях, влияющих на право предоставления денежных выплат.

Предупрежден (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влияющих на право предоставления либо влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно-наказуемым деянием, ответственность, за которую предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которые наступает по основаниям, предусмотренным статьей 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моих и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

1. Копию паспорта либо вида на жительство (страница ФИО и страницы, содержащие сведения о месте жительства) ____ л.

"____" ____________ 201__ г.

_____________________ (подпись заявителя)

Заявление и документы на ___ л. принял специалист ________________________________

"____" _____________ 201__ г. ______________________ (подпись специалиста)