Приложение 3. Образцы заявлений

Приложение 3
к Административному регламентупредоставления Министерством
социального развития и труда
Камчатского края государственной
услуги по предоставлению мер
социальной поддержки по плате за
жилое помещение и коммунальные
услуги отдельным категориям
граждан, проживающим
в Камчатском крае

Образцы заявлений

Руководителю КГКУ "Камчатский центр по выплате государственных и социальных пособий" (филиала КГКУ "Центр выплат") от _______________________________, (фамилия, имя, отчество) являющегося законным представителем (доверителем, опекуном, попечителем) над __________________________________ (фамилия, имя, отчество) зарегистрированного по месту жительства (пребывания) по адресу: __________________________________ (населенный пункт) ул. _______________________________, д. _____, кв. _____, дом ______________________________ (индивидуальный, многоквартирный) квартира __________________________ (государственная, муниципальная, частная, коммунальная) отопление __________________________________ (центральное, печное, от бойлера на нефтяном жидком топливе) проживающего по адресу: __________________________________ (населенный пункт) ул. _______________________________, д. _____, кв. _____, контактный телефон _________________

Заявление

Прошу предоставить (продолжить, возобновить предоставление)

(нужное подчеркнуть)

мне (доверителю, опекаемому, лицу, находящемуся под попечительством)

(нужное подчеркнуть)

__________________________________________________________________

(указать Ф.И.О. опекаемого, доверителя, лица, находящегося под попечительством)

по льготной категории _______________________________________________

с "_____" _________________ 201_____ г.

		ежемесячную денежную компенсацию (ЕДК) в части платы за жилое помещение и (или) коммунальные услуги, в том числе электроснабжение;
		ежемесячную денежную выплату (ЕДВ).

При расчете ЕДК в части платы за жилое помещение на период иждивения (очного обучения) прошу учесть моего(их) нетрудоспособного(ых) члена(ов) семьи:

__________________________________________________________________

(Ф.И.О. иждивенцев, ветеранов труда)

на период иждивения (очного обучения) с "_____" _________________ 200_____ г. по "_____" _________________ 20_____ г.

По адресу моей регистрации всего зарегистрировано:

по постоянному месту жительства _____ человек;

Заполняется только многодетными семьями, инвалидами ВОВ, "Жителями блокадного Ленинграда": из них членов моей семьи (семьи доверителя, опекаемого, находящегося под попечительством - нужное подчеркнуть), включая меня (доверителя, опекаемого, находящегося под попечительством - нужное подчеркнуть) _____ чел., а именно:

- _________________________________________________________________;

(Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)

- _________________________________________________________________;

(Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)

- _________________________________________________________________.

(Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)

временно зарегистрировано по месту пребывания ______ чел.,

Заполняется только многодетными семьями, инвалидами ВОВ, "Жителями блокадного Ленинграда": из них членов моей семьи (семьи доверителя, опекаемого, находящегося под попечительством - нужное подчеркнуть), включая меня (доверителя, опекаемого, находящегося под попечительством - нужное подчеркнуть) _____ чел., а именно:

- _________________________________________________________________;

(Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)

- _________________________________________________________________;

(Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)

- _________________________________________________________________.

(Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)

Денежные выплаты прошу выплачивать через почтовое отделение (кредитное учреждение)

N _________________ на лицевой счет N _____________________________.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. В случае предоставления заведомо ложных сведений предупрежден(а), что несу ответственность согласно действующему законодательству.

Обязуюсь своевременно сообщить об изменении: льготной категории; адреса регистрации; периода регистрации; количества зарегистрированных граждан; состава семьи; о закрытии (изменении) счета в кредитной организации; о лишении либо ограничении в родительских правах; об оставлении иждивенцем ветерана труда старше 18 лет учебного заведения либо изменении им формы обучения; увольнении с места работы (для специалистов сельской местности).

Ознакомлен(а), что в случае неполучения денежных выплат через почтовое отделение в течение 6 месяцев, либо закрытия лицевого счета в кредитном учреждении, предоставление денежных выплат приостанавливается и восстанавливается по обращению льготника. Период восстановления денежных выплат ограничивается текущим финансовым годом.

Выражаю свое согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных в целях предоставления мне государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

1. Копию паспорта либо вида на жительство (2 стр. и всех страниц, содержащих сведения о месте жительства) (для многодетных - копии паспорта отца и матери)
2. Копию(и) удостоверения(ий) о праве на льготы
3. Справку с места жительства о составе семьи/ копию поквартирной карточки либо копию домовой книги
4. Копию платежных документов по ЖКУ
5. Копию лицевого счета в кредитном учреждении (при наличии)
6. Копию пенсионного удостоверения (для ветеранов труда и не работающих специалистов сельской местности)
7. Копию свидетельств о рождении детей (для многодетных)
8. Свидетельство о заключении(расторжении) брака (если в свидетельстве о рождении ребенка фамилия матери не соответствует паспорту)
9. Справку с места работы (для работающих специалистов сельской местности)
10. Копию трудовой книжки (для не работающих специалистов сельской местности, вышедших на пенсию)
Дополнительно для ветеранов труда, имеющих нетрудоспособных членов семьи:
1. Копию свидетельства о рождении иждивенца
2. Копию паспорта (для иждивенца старше 14 лет)
3. Справку о периоде очного обучения в учебном заведении (для иждивенцев старше 18 лет)
Дополнительно для зарегистрированных по месту пребывания в Камчатском крае:
1. Копию свидетельства о регистрации по месту пребывания
2. Справку о неполучении мер социальной поддержки по адресу регистрации по месту жительства
Дополнительно для законных представителей (доверенных лиц, опекунов, попечителей):
1. Копию документа, удостоверяющего личность законного представителя
2. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

Прошу оформить запрос по адресу: __________________________________

__________________________________________________________________

о неполучении мер социальной поддержки по адресу регистрации по месту жительства (заполняется зарегистрированными по месту пребывания в Камчатском крае при непредоставлении справки уполномоченных органов о неполучении мер социальной поддержки по адресу регистрации по месту жительства).

Ознакомлен(а), что меры социальной поддержки будут предоставляться после поступления сведений о неполучении мер социальной поддержки по адресу регистрации по месту жительства в городе __________________________________ (для зарегистрированных по месту пребывания в Камчатском крае).

"_____" _________________ 201_____ г.	Подпись _________________ (подпись заявителя)
Заявление и документы на _____ листах
принял специалист	_________________ (подпись специалиста)	(_________________)
"_____" _________________ 201_____ г.

Руководителю КГКУ "Камчатский центр по выплате государственных и социальных пособий" (филиала КГКУ "Центр выплат") от _______________________________, (фамилия, имя, отчество) являющегося законным представителем (доверителем, опекуном, попечителем) над __________________________________, (фамилия, имя, отчество) зарегистрированного по месту жительства (пребывания) по адресу: __________________________________ (населенный пункт) ул. _______________________________, д. _____, кв. _____, дом ______________________________ (индивидуальный, многоквартирный) квартира __________________________ (государственная, муниципальная, частная, коммунальная) отопление __________________________________ (центральное, печное, от бойлера на нефтяном жидком топливе) проживающего по адресу: __________________________________ (населенный пункт) ул. _______________________________, д. _____, кв. _____, контактный телефон _________________

Заявление

Прошу предоставить мне (доверителю, опекаемому, лицу, находящемуся под попечительством)

(нужное подчеркнуть)

__________________________________________________________________

(указать Ф.И.О. доверителя, опекаемого, лица, находящегося под попечительством)

ежегодную денежную компенсацию платы за твердое топливо (дрова и/или уголь) и платы за транспортные услуги для его доставки

по льготной категории ______________________________________________.

По адресу моей регистрации всего зарегистрировано:

по постоянному месту жительства _____ человек;

Заполняется только многодетными семьями, инвалидами ВОВ: из них членов моей семьи (семьи доверителя, опекаемого, находящегося под попечительством - нужное подчеркнуть), включая меня (доверителя, опекаемого, находящегося под попечительством - нужное подчеркнуть), _____ чел., а именно:

- _________________________________________________________________;

(Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)

- _________________________________________________________________;

(Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)

- _________________________________________________________________.

(Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)

временно зарегистрировано по месту пребывания _____ чел.,

Заполняется только многодетными семьями, инвалидами ВОВ: из них членов моей семьи (семьи доверителя, опекаемого, находящегося под попечительством - нужное подчеркнуть), включая меня (доверителя, опекаемого, находящегося под попечительством - нужное подчеркнуть), _____ чел., а именно:

- _________________________________________________________________;

(Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)

- _________________________________________________________________;

(Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)

- _________________________________________________________________.

(Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)

Денежные средства прошу выплатить через почтовое отделение (кредитное учреждение)

N _________________ на лицевой счет N _____________________________.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. В случае предоставления заведомо ложных сведений предупрежден(а), что несу ответственность согласно действующему законодательству.

Обязуюсь своевременно сообщить об изменении: льготной категории; адреса регистрации; периода регистрации; количества зарегистрированных граждан; состава семьи; о закрытии (изменении) счета в кредитной организации, увольнении с места работы (для специалистов сельской местности).

Ознакомлен(а), что излишне выплаченные суммы ежегодной денежной компенсации платы за твердое топливо (дрова и/или уголь) и платы за транспортные услуги для его доставки за предыдущий период будут учтены при определении размера ежегодной денежной компенсации за текущий год _________________ (подпись).

Выражаю свое согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных в целях предоставления мне государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

1. Копию паспорта либо вида на жительство (2 стр. и всех страниц, содержащих сведения о месте жительства) (для многодетных - копии паспорта отца и матери)
2. Копию(и) удостоверения(ий) о праве на льготы
3. Копию поквартирной карточки либо копию домовой книги
4. Копию лицевого счета в кредитном учреждении (при наличии)
5. Копию пенсионного удостоверения (для ветеранов труда и не работающих специалистов сельской местности)
6. Копию свидетельств о рождении детей (для многодетных)
7. Свидетельство о заключении (расторжении) брака (если в свидетельстве о рождении ребенка фамилия матери не соответствует паспорту)
8. Документ, подтверждающий факт отсутствия в доме центрального отопления (копию технического паспорта на индивидуальный жилой дом)
9. Справку с места работы (для работающих специалистов сельской местности)
10. Копию трудовой книжки ((для не работающих специалистов сельской местности, вышедших на пенсию)
Дополнительно для зарегистрированных по месту пребывания в Камчатском крае:
1. Копию свидетельства о регистрации по месту пребывания
2. Справку о неполучении мер социальной поддержки по адресу регистрации по месту жительства
Дополнительно для законных представителей (доверенных лиц, опекунов, попечителей):
1. Копию документа, удостоверяющего личность законного представителя
2. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

Прошу оформить запрос по адресу: __________________________________

__________________________________________________________________

о неполучении ежегодной денежной компенсации платы за твердое топливо (дрова и/или уголь) и платы за транспортные услуги для его доставки по адресу регистрации по месту жительства (заполняется зарегистрированными по месту пребывания в Камчатском крае при не предоставлении справки уполномоченных органов о неполучении мер социальной поддержки по адресу регистрации по месту жительства).

Ознакомлен(а), что ежегодная денежная компенсация платы за твердое топливо (дрова и/или уголь) и платы за транспортные услуги для его доставки будет предоставлена после поступления сведений о неполучении указанной меры социальной поддержки по адресу регистрации по месту моего жительства (для зарегистрированных по месту пребывания в Камчатском крае).

"_____" _________________ 201_____ г.	Подпись _________________ (подпись заявителя)
Заявление и документы на _____ листах
принял специалист	_________________ (подпись специалиста)	(_________________)
"_____" _________________ 201_____ г.

Руководителю КГКУ "Камчатский центр по выплате государственных и социальных пособий" (филиала КГКУ "Центр выплат") от _______________________________, зарегистрированного по месту жительства (пребывания) по адресу: __________________________________ (населенный пункт) ул. _______________________________, д. _____, кв. _____, проживающего по адресу: __________________________________ (населенный пункт) ул. _______________________________, д. _____, кв. _____, контактный телефон _________________

Заявление

Прошу выплатить мне недополученные суммы, подлежавшие выплате

__________________________________________________________________,

(ФИО, получателя мер социальной поддержки)

по льготной категории _______________________________, но не полученные им(ей) в связи со смертью "_____" _________________ 20_____ г.:

		ежемесячной денежной компенсации (ЕДК) в части платы за жилое помещение и (или) коммунальные услуги, в том числе электроснабжение;
		ежемесячной денежной выплаты (ЕДВ).

По месту жительства совместно с умершим на дату его смерти были зарегистрированы:

Фамилия, имя, отчество	Степень родства по отношению к умершему
1.
2.

Сообщаю, что умерший не имел нетрудоспособных иждивенцев.

Денежные выплаты прошу выплатить через почтовое отделение (кредитное учреждение)

N _________________ на лицевой счет N _____________________________.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. В случае предоставления заведомо ложных сведений предупрежден(а), что несу ответственность согласно действующему законодательству.

Выражаю свое согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных в целях предоставления мне государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

1. Копию паспорта либо вида на жительство (2 - 5 стр.)
2. Копию свидетельства о смерти
3. Копию документа, подтверждающего степень родства по отношению к умершему (свидетельство о рождении, свидетельство о браке и т.д.)
4. выписку из поквартирной карты (с места жительства умершего)
5. Копию сберегательной книжки (при наличии)
6. Отказ остальных членов семьи, совместно проживавших с умершим на дату его смерти, в получении указанных мер социальной поддержки в пользу заявителя (в случае отсутствия свидетельства о праве на наследование)
7. Свидетельство о праве на наследование (при наличии)

"_____" _________________ 201_____ г.	Подпись _________________ (подпись заявителя)
Заявление и документы на _____ листах
принял специалист	_________________ (подпись специалиста)	(_________________)
"_____" _________________ 201_____ г.

Руководителю КГКУ "Камчатский центр по выплате государственных и социальных пособий" (филиала КГКУ "Центр выплат") от _______________________________, зарегистрированного по месту жительства (пребывания) по адресу: __________________________________ (населенный пункт) ул. _______________________________, д. _____, кв. _____, проживающего по адресу: __________________________________ (населенный пункт) ул. _______________________________, д. _____, кв. _____, контактный телефон _________________

Заявление

Прошу прекратить с "_____" _________________ 201_____ г. предоставление мне по льготной категории _____________________________

		ежемесячной денежной компенсации (ЕДК) в части платы за жилое помещение и (или) коммунальные услуги, в том числе электроснабжение;
		ежемесячной денежной выплаты (ЕДВ).

в связи с _________________________________________________________

__________________________________________________________________

Денежные выплаты получал (а) через почтовое отделение (кредитное учреждение)

N _________________.

Прошу выдать справку в количестве _____ экз. о прекращении предоставления указанных мер социальной поддержки _____ (да, нет).

Выражаю свое согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных в целях предоставления мне государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

1. Копию паспорта либо вида на жительство (2 стр. и всех страниц, содержащих сведения о месте жительства)

"_____" _________________ 201_____ г.	Подпись _________________ (подпись заявителя)
Заявление и документы на _____ листах
принял специалист	_________________ (подпись специалиста)	(_________________)
"_____" _________________ 201_____ г.