Приложение 3. Образец заявления о предоставлении мер социальной поддержки многодетным родителям

Приложение 3
к Административному регламентупредоставления Министерством социального
развития и труда Камчатского края
государственной услуги по предоставлению
компенсации расходов многодетных
родителей (иных законных представителей),
являющихся пенсионерами, связанных с
изготовлением и ремонтом зубных протезов в
государственных и муниципальных учреждениях
здравоохранения в Камчатском крае

Образец заявления

Директору КГКУ (филиала) от ________________________________ __________________________________, (фамилия, имя, отчество) зарегистрированного по месту жительства (пребывания) в по адресу: __________________________________ ___________________, д. ____, кв. ____, проживающего по адресу: __________________________________ ___________________, д. ____, кв. ____, телефон сотовый ___________________ (домашний) ________________________

Заявление
о предоставлении мер социальной поддержки многодетным родителям

Прошу предоставить:
		ежемесячную социальную выплату на дополнительное лекарственное обеспечение;
		денежную компенсацию расходов, связанных с изготовлением и ремонтом
		зубных протезов (для родителей-пенсионеров);
		первичные средства пожаротушения (для многодетных семей, проживающих
		в индивидуальных жилых домах).

Лишен(а) родительских прав в отношении детей:
Дети, находящиеся на полном государственном обеспечении:
Дети проживают совместно со мной (подпись заявителя)

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. В случае предоставления заведомо ложных сведений предупреждена, что несу ответственность согласно действующему законодательству.

Обязуюсь своевременно сообщить в КГКУ "Центр по предоставлению государственных и муниципальных услуг" в 10-дневный срок со дня наступления обстоятельств сведения: об изменении фамилии; об изменении состава семьи; адреса регистрации (проживания) всех членов семьи, продлении срока регистрации по месту пребывания; о помещении ребенка на государственное обеспечение; об изменении лицевого счета в кредитном учреждении; о лишении либо ограничении в родительских правах; об изменении удостоверения многодетной семьи.

Выражаю свое согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных в целях предоставления мне государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Ознакомлен(а), что в случае неполучения пособия через почтовое отделение связи более 6 месяцев, либо закрытия лицевого счета в кредитном учреждении выплата пособия приостанавливается.

Денежные выплаты прошу перечислить:

в _______________________________________________________________

(наименование кредитной организации, либо номер почтового отделения связи)

на личный счет N ________________________________________________

Прилагаю следующие документы:

1. Копию паспорта либо вида на жительство (2 - 5 ой страниц), ____ шт.;

2. Копии свидетельств о рождении детей, ____ шт.;

3. Свидетельство о регистрации регистрацию по месту пребывания, ____ шт.;

4. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя (для опекунов), ____ шт.;

5. Копию удостоверения многодетной семьи, ____ шт.;

6. Квитанция о понесенных расходах, связанных с изготовлением и ремонтов протезов**, ____ шт.;

7. пенсионное удостоверение, ____ шт.

___________________

* документы, предоставляемые по собственной инициативе, за исключением средств пожаротушения

** для назначения денежной компенсации расходов, связанных с изготовлением и ремонтом зубных протезов.

"____"_____________ 201____ года

___________________ (подпись заявителя)

Заявление и документы на ____ листах принял специалист

______________________________________ "____" _____________ 201____ г.

(подпись, Ф.И.О. специалиста)