Приложение N 3. Формы заявлений

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социального развития и труда Камчатского края от 21 апреля 2014 г. N 305-п настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу через 10 дней после дня официального опубликования названного приказа

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Министерством социального
развития и труда Камчатского края
государственной услуги по предоставлению
ежемесячного денежного пособия Героям
Социалистического Труда и полным
кавалерам ордена Трудовой Славы,
проживающим в Камчатском крае
(с изменениями от 21 апреля 2014 г.)

Образцы заявлений

Руководителю КГКУ "Центр выплат" (филиала)

от ______________________________________________

(фамилия, имя, отчество),

проживающего (ей) по месту жительства по адресу:

_______________________________________________

ул. _____________________________, д. ____, кв. ____

адрес фактического места проживания _______________________________________________

ул. ______________________________, д. ____, кв. ___

тел. ____________________________________________

Заявление

Прошу выплачивать мне ежемесячное денежное пособие, как Герою Социалистического Труда (полному кавалеру ордена Трудовой Славы), с "_______"____________20___ г. в соответствии с Законом Камчатского края от 27.09.2010 N 504 "О социальной поддержке Героев Социалистического Труда и полных кавалеров ордена Трудовой Славы, проживающих в Камчатском крае".

Выплату прошу производить через почтовое отделение N ___________ или кредитное учреждение ___________________________________________ N _______/_______ на лицевой счет

(указать наименование кредитного учреждения)

N _______________________________________________________.

Ознакомлен(а), что выплата будет производиться по месяц проживания по месту жительства в Камчатском крае

Обязуюсь в 10-ти дневный срок сообщить в КГКУ "Центр выплат" обо всех изменениях, влияющих на право получения указанной денежной выплаты, (места жительства, семейного положения, фамилии, N лицевого счета в кредитном учреждении и т.д.).

Предупрежден(а), что за предоставление заведомо ложных сведений, влияющих на право предоставления денежной выплаты, несу ответственность согласно действующему законодательству.

Выражаю свое согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы:

1. Копия паспорта (страница ФИО и страницы, содержащие сведения о месте жительства) _____ л.

2. Копия удостоверения о присвоении звания "Герой Социалистического Труда" ("Полный кавалер ордена Трудовой Славы)" _____ л.

3. Копия трудовой книжки _____ л.

4 Копия сберегательной книжки (при наличии) _____ л.

5. _________________________________________________________________________ ____.

"___"______________201__года _____________________________________

(подпись заявителя /законного представителя/)

Заявление и документы на _____ листах принял специалист ______________________ (ФИО)

_____________________ "______"_____________201__года.

(подпись)

Руководителю КГКУ "Центр выплат" (филиала)

от ______________________________________________,

проживающего по месту жительства по адресу:

________________________________________________

ул. __________________________, д. _____, кв. ______,

фактически проживающего в по адресу: _______________________________________________

ул. __________________________, д. _____, кв. ______,

телефон _________________________________________

Заявление

Прошу выплатить мне недополученные суммы по льготной категории _________________________________________________________________________ ____

-· ежемесячной денежной компенсации (ЕДК) части платы за жилое помещение и (или) коммунальные услуги, в том числе электроснабжение;

- ежемесячной денежной выплаты (ЕДВ);

- ежемесячной социальной выплаты;

- региональной социальной доплаты к пенсии;

подлежавшие к выплате ________________________________________________________,

(ФИО, получателя мер социальной поддержки)

но не полученные им (ей) в связи со смертью "____"_________________20___ г.

По месту жительства совместно с умершим на дату его смерти проживали:

Фамилия, имя, отчество	Степень родства по отношению к умершему
1.
2.

Сообщаю, что умерший не имел нетрудоспособных иждивенцев.

Денежные выплаты прошу выплатить через почтовое отделение (кредитное учреждение) N ______________ на лицевой счет N__________________________________.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. В случае предоставления заведомо ложных сведений предупрежден(а), что несу ответственность согласно действующему законодательству.

Выражаю свое согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

1. Копию паспорта либо вида на жительство
2. Копию свидетельства о смерти
3. Копию документа, подтверждающего степень родства по отношению к умершему (свидетельство о рождении, свидетельство о браке и т.д.)
4. Копию сберегательной книжки (при наличии)
5. Отказ остальных членов семьи, совместно проживавших с умершим на дату его смерти, в получении указанных мер социальной поддержки в пользу заявителя
6. Свидетельство о праве на наследование (при наличии)

"___" "______________" 201__ г. Подпись __________________

Заявление и документы на _____ листах принял специалист

_________________________________ "______"_____________201__года.

(подпись)