Приложение N 3. Образцы заявлений

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социального развития и труда Камчатского края от 19 июня 2014 г. N 470-п настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу через 10 дней после дня официального опубликования названного приказа и распространяющейся на правоотношения, возникшие с 1 июня 2014 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Министерством социального развития
и труда Камчатского края государственной услуги по
предоставлению ежемесячной денежной выплаты отдельным
категориям граждан, проживающим в Камчатском крае
(с изменениями от 19 июня 2014 г.)

Образцы заявлений

Руководителю КГКУ "Камчатский центр

по выплате государственных и социальных пособий"

от___________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по месту жительства (пребывания) по адресу:

____________________________________________________,

(населенный пункт)

ул.______________________________________д.____кв.____,

дом _________________________________________________,

(индивидуальный, многоквартирный - нужное вписать)

квартира__________________________________________,

(государственная, муниципальная, частная - нужное вписать),

(отдельная или коммунальная - нужное вписать)

отопление ____________________________________________,

(центральное, печное, от бойлера на нефтяном жидком топливе)

фактически проживающего по адресу: _____________________________________________________,

(населенный пункт)

ул._____________________________________д.____ кв.____,

телефон сот.__________________________________________

телефон домашний_____________________________________

Управляющая компания ________________________________

Заявление

Прошу предоставить (возобновить предоставление, продолжить предоставление - нужное подчеркнуть) мне (опекаемому; лицу, находящемуся под попечительством - нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ ___________

(указать Ф.И.О. опекаемого; лица, находящегося под попечительством)

по льготной категории____________________________________________________________

- ежемесячную денежную выплату,

- ежемесячную денежную компенсацию части платы за жилое помещение и (или) коммунальные услуги, в том числе электроснабжение (ЕДК) с "___"_________201__ года,

- ежегодную денежную компенсацию части платы за твердое топливо (дрова и/или уголь) и транспортные услуги для его доставки с "___"_________________201__ года, с учетом членов моей семьи (опекаемого; лица, находящегося под попечительством - нужное подчеркнуть) - заполняется реабилитированными лицами и лицами, признанными пострадавшими от политических репрессий:

- _________________________________________________________________________ ____;

(Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)

- _________________________________________________________________________ ____;

(Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)

- _________________________________________________________________________ ____.

(Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)

- ежемесячную социальную выплату (для участников ВОВ статья 20) с "___"______________201__ года,

- ежегодную денежную выплату (донорам) с "___"______________201__ года, ранее за данный период указанную выплату не получал (а).

При расчете ЕДК в части платы за жилое помещение на период иждивения (очного обучения) прошу учесть моего (их) нетрудоспособных членов семьи:

____________________________________________________________________ _________

(Ф.И.О. нетрудоспособных членов семьи ветеранов труда)

на период иждивения (очного обучения) с "____"______20__года по "____"______20__года.

По моему адресу всего проживает:

по месту жительства _______ человек,

из них членов моей семьи включая меня ______ чел. (заполняется заявителем только в случае проживания нескольких семей по всему дому без указания номера квартиры).

по месту пребывания ______ человек,

из них членов моей семьи включая меня ______ чел. (заполняется заявителем только в случае проживания нескольких семей по всему дому без указания номера квартиры).

Выплаты прошу производить через почтовое отделение связи N ________ (кредитное учреждение N________/_______ на лицевой счет N _________________________________).

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Ознакомлен (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статье 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Обязуюсь своевременно, в 10-тидневный срок со дня возникновения случаев, повлекших изменения, сообщить в КГКУ "Центр выплат": об изменении льготной категории, дающей право на меры социальной поддержки; об изменении адреса регистрации по месту жительства (месту пребывания), периода регистрации, количества зарегистрированных совместно со мной граждан, состава моей семьи, о снятии с регистрационного учета по месту жительства (месту пребывания); о закрытии (изменении) счета в кредитной организации; об оставлении нетрудоспособным членом семьи старше 18 лет учебного заведения либо изменении им формы обучения.

Ознакомлен(а), что в случае неполучения денежных выплат на почтовом отделении по истечении 6 месяцев, закрытия лицевого счета либо изменений реквизитов лицевого счета в кредитном учреждении предоставление денежных выплат приостанавливается и восстанавливается по обращению льготника. Период восстановления денежных выплат ограничивается сроком, не превышающим срок исковой давности, установленный статьей 196 Гражданского кодекса РФ.

Ознакомлен(а), что в случае получения мною излишне выплаченных средств по предоставленным мерам социальной поддержки, указанные средства могут быть списаны с моего лицевого счета в кредитном учреждении в случаях, предусмотренных договором с банком (п. 2 ст. 854 ГК РФ).

___________________________

(подпись)

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моих и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

1. Копию паспорта либо вида на жительство (страница Ф.И.О. и всех страниц, содержащих сведения о месте жительства) на ____ л.

2. Копию удостоверения о праве на меры социальной поддержки на ____ л.

3. Справку с места жительства о составе семьи/ копию поквартирной карточки либо копию домовой книги на ____ л.

4. Копию пенсионного удостоверения (для ветеранов труда и не работающих специалистов сельской местности) на ____л.

5. Копии счет-квитанций по плате за жилищно-коммунальные услуги, в том числе электроснабжение, горячее водоснабжение и отопление, за последний месяц перед обращением, либо справку об отсутствии задолженности, либо справку о заключении соглашения о погашении задолженности и (или) его выполнении на ___ л.

6. Справку с места работы (для работающих специалистов сельской местности)

7. Копию трудовой книжки (для не работающих специалистов сельской местности, вышедших на пенсию) на _____л.

8. Документ, подтверждающий факт отсутствия в доме центрального отопления (копию технического паспорта на индивидуальный жилой дом) на ____ л.

9. Согласия членов моей семьи на обработку персональных данных на ____ л.

10. Копию лицевого счета в кредитном учреждении (предоставляется при желании получать денежные выплаты через кредитное учреждение) на ____л.

Дополнительно для ветеранов труда, имеющих нетрудоспособных членов семьи:

1. Копию свидетельства о рождении нетрудоспособного члена семьи, дополнительно для нетрудоспособных членов семьи старше 14 лет- копию паспорта на _____ л.

2. Справку о периоде очного обучения в учебном заведении (для нетрудоспособного члена семьи старше 18 лет) на ___ л.

Дополнительно для зарегистрированных по месту пребывания:

1. Копию свидетельства о регистрации по месту пребывания на ____ л.

2. Справку о неполучении мер социальной поддержки по месту жительства на__ л.

Дополнительно для представителей (доверенных лиц, опекунов, попечителей):

1. Копию документа, удостоверяющего личность представителя на ____ л.

2. Копию документа, подтверждающего полномочия представителя на ___ л.

Прошу оформить запрос по адресу:______________________________________________ о неполучении мер социальной поддержки по адресу проживания (заполняется проживающими по месту пребывания при не предоставлении справки уполномоченных органов о неполучении мер социальной поддержки по адресу проживания).

Ознакомлен (а), что меры социальной поддержки будут предоставляться после поступления сведений о неполучении мер социальной поддержки по адресу проживания в городе_____________________________ (для проживающих по месту пребывания).

"___" ____________ 201__года ______________________________

(подпись заявителя/ представителя)

Заявление и документы на ___ листах принял специалист

____________________________________________________________________ ___________

(Ф.И.О.)

"____" ____________ 201__года _____________________________

(подпись специалиста)

Руководителю КГКУ "Камчатский центр

по выплате государственных и социальных пособий" (филиала)

от ____________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

являющегося представителем (опекуном, попечителем)

______________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по месту жительства (месту пребывания) по адресу: ______________________________________________________,

(населенный пункт)

ул. ___________________________________, д. _____, кв. ___,

фактически проживающего по адресу:

_____________________________________________________,

(населенный пункт)

ул. _________________________________, д. _____, кв. _____,

тел. сотовый ___________________________________________

тел. домашний _________________________________________

Заявление

Прошу выплатить мне (опекаемому; лицу, находящемуся под попечительством - нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ ___________

(указать Ф.И.О. опекаемого; лица, находящегося под попечительством)

суммы, подлежавшие к выплате

____________________________________________________________________ ___________,

(Ф.И.О. получателя мер социальной поддержки)

по льготной категории ___________________________________________________________, но не полученные им (ей) в связи со смертью "____"_________________20___ года:

- ежемесячной денежной выплаты;

- ежемесячной денежной компенсации части платы за жилое помещение и (или) коммунальные услуги, в том числе электроснабжение;

- ежегодной денежной компенсации части платы за твердое топливо (дрова и/или уголь) и транспортные услуги для его доставки;

- ежемесячной социальной выплаты;

- региональной социальной доплаты к пенсии;

- дополнительного ежемесячного пособия при одновременном рождении трех и более детей;

- денежной выплаты на компенсацию расходов, связанных с изготовлением зубных протезов.

По месту жительства совместно с умершим на дату его смерти были зарегистрированы:

Фамилия, имя, отчество	Степень родства по отношению к умершему
1.
2.
3.

Сообщаю, что умерший не имел нетрудоспособных иждивенцев.

Выплату прошу произвести через отделение почтовой связи N ___________ (кредитное учреждение N _______/______ на лицевой счет N _________________________).

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Ознакомлен (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статьей 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Ознакомлен (а), что в случае получения мною излишне выплаченных средств по предоставленным мерам социальной поддержки, указанные средства могут быть списаны с моего лицевого счета в кредитном учреждении в случаях, предусмотренных договором с банком (п. 2 ст. 854 ГК РФ).

___________________________

(подпись)

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных моих персональных данных, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

1. Копию паспорта либо вида на жительство (страница ФИО и страницы, содержащие сведения о месте жительства) ___ листов

2. Копию свидетельства о смерти умершего (предоставляется в случае обращения в течение четырех месяцев со дня смерти умершего) ___ листов

3. Копию документа, подтверждающего степень родства по отношению к умершему (свидетельство о рождении, свидетельство о браке) (предоставляется в случае обращения в течение четырех месяцев со дня смерти умершего) ___ листов

4. Справку, подтверждающую совместное проживание с умершим (предоставляется в случае обращения в течение четырех месяцев со дня смерти умершего) ___ листов

5. Отказ остальных членов семьи, совместно проживавших с умершим на дату его смерти, от получения указанных мер социальной поддержки в пользу заявителя (предоставляется в случае обращения в течение четырех месяцев со дня смерти умершего) ___ листов

6. Свидетельство о праве на наследство (предоставляется в случае включения неполученных умершим сумм в состав наследства) ___ листов

7. Копию лицевого счета в кредитном учреждении (при желании получить денежные выплаты через кредитное учреждение) ___ листов

Дополнительно для представителей (доверенных лиц, опекунов, попечителей):

1. Копию документа, удостоверяющего личность представителя на ____ л.

2. Копию документа, подтверждающего полномочия представителя на____ л.

"___" ____________ 201__года ______________________________

(подпись заявителя/ представителя)

Заявление и документы на ___ листах принял специалист

____________________________________________________________________ ___________

(Ф.И.О.)

"____" ____________ 201__года ______________________________

(подпись специалиста)

Руководителю КГКУ "Камчатский центр

по выплате государственных и социальных пособий" (филиала)

от ____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________,

(ранее) проживающего по месту жительства (пребывания) по адресу:

_____________________________________________________,

(населенный пункт)

ул.___________________________________, д. ____, кв. ____,

проживающего по адресу:

___________________________________________________,

(населенный пункт)

ул.__________________________________, д. ____, кв. ____,

тел. сотовый ___________________________________________

тел. домашний __________________________________________

Заявление

Прошу прекратить с "_____" ____________________ 201__года предоставление денежных выплат _________________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ___________

(в случае получения на ребенка (детей); опекаемого; лица, находящегося под попечительством, - указать Ф.И.О.)

по льготной категории ____________________________________________________________

- ежемесячной денежной компенсации (ЕДК) части платы за жилое помещение и (или) коммунальные услуги, в том числе энергоснабжение;

- ежемесячной денежной выплаты (ЕДВ);

- ежегодной денежной выплаты (донорам);

- ежемесячной социальной выплаты;

- региональной социальной доплаты к пенсии;

- ежемесячного пособия на ребенка (детей);

- ежемесячного пособия по уходу за ребенком;

- ежемесячной социальной выплаты (ЕСВ) многодетным семьям на детей;

- ежемесячной денежной выплаты до 3-х лет на ребенка (детей);

- дополнительного ежемесячного пособия при одновременном рождении (усыновлении) двух и более детей;

- ежемесячной денежной выплаты на обеспечение полноценным питанием беременных женщин;

- ежемесячной денежной выплаты на обеспечение полноценным питанием матерей, осуществляющих кормление ребенка грудным молоком;

- ежемесячной денежной выплаты на обеспечение полноценным питанием детей в возрасте от рождения до 3-х лет на ребенка (детей);

в связи с_______________________________________________________________________.

Денежные выплаты получал(а) через почтовое отделение связи N ___________ (кредитное учреждение N ____________/_____________).

Прошу выдать справку в количестве _____ экз. о прекращении предоставления указанных денежных выплат.

Ознакомлен (а), что в случае получения мною излишне выплаченных средств по предоставленным мерам социальной поддержки, указанные средства могут быть списаны с моего лицевого счета в кредитном учреждении в случаях, предусмотренных договором с банком (п. 2 ст. 854 ГК РФ).

___________________________.

(подпись)

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моих и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

1. Копию паспорта (страница Ф.И.О. и страницы, содержащие сведения о месте жительства) ____ л.

Дополнительно для представителей (доверенных лиц, опекунов, попечителей):

1. Копию документа, удостоверяющего личность представителя на ____ л.

2. Копию документа, подтверждающего полномочия представителя на ____ л.

"___" ___________ 201__года _______________________________

(подпись заявителя/ представителя)

Заявление и документы на ___ листах "____" _____________ 201__года

принял специалист

(Ф.И.О.)		(подпись специалиста)