Приложение N 5. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социального развития и труда Камчатского края от 19 июня 2014 г. N 470-п настоящее приложение дополнено приложением N 5, вступающим в силу через 10 дней после дня официального опубликования названного приказа и распространяющимся на правоотношения, возникшие с 1 июня 2014 г.

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления Министерством социального развития
и труда Камчатского края государственной услуги по
предоставлению ежемесячной денежной выплаты отдельным
категориям граждан, проживающим в Камчатском крае

Форма согласия

Приложение к заявлению Руководителю

о предоставлении гос. услуги КГКУ "Камчатский центр

по выплате государственных и социальных пособий"

от "____"_____________ 201__г.

Заявление
о согласии на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________________ _____,

(фамилия, имя, отчество)

дата рождения ___________________________________________________________________.

(число, месяц, год)

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие КГКУ "Центр выплат" (филиалу КГКУ "Центр выплат") на осуществление действий с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу, ознакомление, предоставление доступа), обезличивание, блокирование, уничтожение в документальной, электронной, устной форме в целях предоставления государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края

____________________________________________________________________ ____________.

(указать Ф.И.О. получателя государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки)

Настоящее согласие действует со дня его подписания до момента достижения цели обработки персональных данных или его отзыва. Мне разъяснено, что настоящее согласие может быть отозвано путем подачи письменного заявления.

Я ознакомлен (а) с тем, что в случае отзыва настоящего согласия КГКУ "Центр выплат" и его филиалы вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Прилагаю:

1. Копия паспорта (страница ФИО и страницы, содержащие сведения о месте жительства) ___ л.

2. _________________________________________________________________________ __

"____"_____________201__г. ________________________________

(подпись)