Приложение 3. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социального развития и труда Камчатского края от 23 октября 2015 г. N 1228-п настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу через 10 дней после дня официального опубликования названного приказа

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к Административному регламентупредоставления Министерством
социального развития и труда
Камчатского края государственной
услуги по предоставлению ежемесячной
социальной выплаты на дополнительное
лекарственное обеспечение детям из
многодетных семей, проживающим
в Камчатском крае
(с изменениями от 23 октября 2015 г.)

Заполняется специалистом КГКУ "Центр выплат"

В получ. ________________ В детях _________________ В невостреб. _____________ В пенсиях _______________ В интернате _____________ Прожиточный минимум __________________ на ____________________ составляет __________, 00 руб.

Директору КГКУ "Центр выплат" от ____________________________________ проживающего по месту жительства (пребывания) по адресу: _______________________________________ _____________________ д. _____, кв. _____, проживающего по адресу: _______________ д. _____, кв. _____, Телефон _______________________________ Далее заполняется только многодетными: дом ___________________________________ (индивидуальный, многоквартирный) квартира _______________________________ (государств., муниципальная, частная, коммунальная) отопление ______________________________ (центральное, печное, от бойлера) наниматель (собственник) ________________ _______________________________________

Заявление

Прошу назначить:

		пособие(я) на детей;
		ежемесячную денежную компенсацию по оплате за коммунальные услуги (ЕДК) по категории "Многодетная семья"
		ежемесячную социальную выплату (ЕСВ) по категории "Многодетная семья":

Ф.И.О. ребенка, дата рождения	Ежемесяч. Пособие на ребенка (до 16 лет, о/м, ЖВС, ДРР, многод.)	Един. Пособ. При рожд. Ребенка	Ежем. Пособ. По уходу за реб. До 1,5 лет	ЕСВ многод. (лекарства - до 6 лет; проезд уч-ся по 9 - 11 кл. до 18 лет)	Пособие по берем. и родам	Единовр. Пособ. Женщ., вставшим на учет в мед. Учрежд. В ранние сроки берем-ти	Единовр. Пособие беремен. Жене военносл., проход. Воен. Служ. По призыву	Единовр. Пособие на ребенка военнос., проход. Воен. Служ. По призыву	Компен. Выплата женщ., имеющ. Детей до 3-х лет

Количество рожденных мною детей _______. Лишен(а) родительских прав в отношении ____________________________. На момент обращения детей в интернате _______ (нет/да).

Для назначения единовременного пособия при рождении ребенка и пособия по уходу за ребенком дополнительно сообщаю:

Мать и (или) отец ребенка (ненужное зачеркнуть)	Подпись
Трудовой книжки не имею, нигде не работал (а) и не работаю по трудовому договору
Не осуществляю деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой
Не отношусь к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию

По моему месту жительства по постоянно проживают _______ чел., по месту пребывания проживают _______ человек. В состав семьи входят:

Фамилия, имя, отчество членов семьи	Число, месяц, год рождения члена семьи	Степень родства по отношению к заявителю

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. В случае предоставления заведомо ложных сведений предупреждена, что несу ответственность согласно действующему законодательству.

Обязуюсь сообщить в КГКУ "ЦПГМУ" в 10-дневный срок со дня наступления обстоятельств сведения:

- об изменении состава семьи, смене фамилии, установлении отцовства; изменении доходов членов семьи; адреса проживания; продлении срока проживания по месту пребывания на территории Камчатского края, помещении ребенка на государственное обеспечение; оставлении ребенком общеобразовательного учреждения; установлении местожительства (местонахождения) отца ребенка, уклоняющегося от уплаты алиментов; о получении алиментов; о досрочной демобилизации отца ребенка из рядов вооруженных сил; об изменении лицевого счета в кредитном учреждении; о трудоустройстве; о получении пособия по безработице; о поступлении на очное отделение в общеобраз. Учреждения начального, среднего и высшего профессионального образования; о лишении либо ограничении в родительских правах.

Ознакомлен(а), что, в случае неполучения денежных выплат через почтовое отделение связи более 6 месяцев, либо закрытия лицевого счета в кредитном учреждении, выплата приостанавливается.

Выражаю свое согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных в целях предоставления мне государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Ознакомлен (а), что будут назначены следующие виды выплат:

- ежемесячное пособие на ребенка с _____________ 20____ г.

до 16 лет/по ____________ 20____ г.

- ежемесячная социальная выплата многодетным семьям на оплату проезда

с ____________ 20___ г. по ___________ 20___ г. по 9 кл.; 11 кл., до 18 лет;

- ежемесячная социальная выплата на дополнительное лекарств. Обесп.

с ____________ 20____ г. по ____________ 20____ г. до 6 лет;

- ежемесячная денежная компенсация части платы за коммун. Услуги

с ____________ 20___ г. по ____________ 20___ г.;

- ежемесячное пособие по уходу за ребенком

с ______________20____ г. до 1,5 лет/по ___________20____ г.;

- ежем. Пособие на ребенка в/служащего, проходящ. Воен. Службу по призыву (ФБ)

с ____________ 20___ г. по ___________ 20___ г.;

- единовременное пособие при рождении ребенка;

- пособие по беременности и родам;

- единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в мед. Учреждениях в ранние сроки беременности;

- единовременное пособие беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву;

- ежемесячная компенсационная выплата нетрудоустроенным женщинам, имеющим детей в возрасте до 3х лет, уволенным в связи с ликвидацией организации

с ____________ 20___ г. до 3-х лет/по ____________ 20___ г.;

Прошу оформить запрос по адресу:_______________________________________

о получении (неполучении) мер социальной поддержки по месту жительства (заполняется зарегистрированными гражданами по месту пребывания в г. Петропавловске-Камчатском при не предоставлении справки уполномоченных органов о неполучении мер социальной поддержки по месту жительства). Ознакомлена, что выплата пособия, ЕДК и ЕСВ будет произведена после получения ответа из города

____________________________________________________________________ ______.

Прошу переводить выплаты на П/О N _________ или на С/Б N __________

на счет ___________________________________________________________________

"_____" ____________ 201_____ года

Подпись ____________________________

Заявление и другие документы на _____ листах приняты "____" __________201______ года.

Специалист _______________________ (____________________________)

(подпись)