Приложение N 3. Акт государственного технического осмотра группы машин

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Инспекцией государственного
технического надзора Камчатского края
государственной услуги по проведению
государственного технического осмотра
тракторов, самоходных дорожно-строительных
и иных машин и прицепов к ним

Приложение 3
к Правилам проведения
технического осмотра машин
органами гостехнадзора

Акт N ______
государственного технического осмотра группы машин

__________________ (место составления)

"____" __________________ 201__ г.

Мною, государственным инспектором гостехнадзора
Совместно с			(наименование инспекции гостехнадзора, Имя, Отчество и Фамилия)
Проведен государственный		технический осмотр машин, стоящих на балансе в			(имя, отчество, фамилия присутствующих и участвующих при осмотре)
					(предприятие, организация , ведомственная подчиненность)
При государственном техническом осмотре установлено следующее:
1. Представлено на государственный технический осмотр							единиц следующих машин:
				(количество)

N п/п	Наименование	Государственный регистрационный знак	Порядковый номер завода-изготовителя (идентификационная маркировка)				Наработка в мото-часах (км) с начала эксплуатации	Год выпуска	заключение о прохождении тех. осмотра	номер талона о прохождении ТО или отметка о его изъятии
			машины (рамы)	двигателя	коробки передач	основного ведущего моста
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Прошли государственный технический осмотр ______________ единиц машин.

(количество)

Не прошли государственный технический осмотр ____________ единиц машин.

(количество)

В том числе по причинам:

а) технической неисправности _____________________________ единиц;

(количество)

б) капитального ремонта __________________________________ единиц;

(количество)

в) несоответствия конструкции требованиям нормативно-технической документации

_________________________ единиц.

(количество)

2. Не представлено на государственный технический осмотр

___________________________ единиц машин:

(количество)

Оборотная сторона приложения N 3
к Административному регламенту
предоставления Инспекцией государственного
технического надзора Камчатского края
государственной услуги по проведению
государственного технического осмотра
тракторов, самоходных дорожно-строительных
и иных машин и прицепов к ним

N п/п	Наименование	Государственный регистрационный знак	Причины непредставления на технический осмотр	Отметка о сдаче талона о прохождения государственного тех. осмотра
1	2	3	4	5

Руководитель предприятия, организации
Бухгалтер (или лицо, ведающее учетом)	(подпись, И.О. Фамилия)
	(подпись, И.О. Фамилия)
Государственный инспектор гостехнадзора
	(подпись, И.О. Фамилия)
Члены комиссии:
	(подпись, И.О. Фамилия)
	(подпись, И.О. Фамилия)
	(подпись, И.О. Фамилия)

Талоны (допуски на эксплуатацию) о прохождении государственного технического осмотра в количестве _______________ единиц получил

Представитель организации
	(подпись, И.О. Фамилия)