Приложение N 2. Акт государственного технического осмотра машины (сверки)

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Инспекцией государственного
технического надзора Камчатского края
государственной услуги по проведению
государственного технического осмотра
тракторов, самоходных дорожно-строительных
и иных машин и прицепов к ним

Приложение 2
к Правилам проведения
технического осмотра машин
органами гостехнадзора

Акт
государственного технического осмотра машины (сверки)

"___"__________________ 20___ г.

Мною, государственным инспектором гостехнадзора Камчатского края

____________________________________________________________________ __

(наименование инспекции гостехнадзора, И., О., Фамилия)

проведен государственный технический осмотр машины владельца

____________________________________________________________________ __

(И., О., Фамилия владельца, его полный адрес)

Марка ______________________ Заводской N _____________________________

Год выпуска _________ Государственный регистрационный знак ______________

Двигатель N _________________ Коробка передач N _______________________

Основной ведущий мост (мосты) N _______________________________________

Наработка с начала эксплуатации ______________________________ моточасов

Состоит на учете в инспекции гостехнадзора Камчатского края

____________________________________________________________________ __

(наименование инспекции)

Обнаружены технические неисправности __________________________________

Заключение ___________________________________________________________

(исправна, неисправна)

Эксплуатация запрещена с изъятием

____________________________________________________________________ __

(талона о прохождении государственного технического осмотра, регистрационного знак)

Государственный инспектор гостехнадзора
	(подпись)	(И., О., Фамилия)
М.П.
Копию акта получил
	(подпись владельца)	(И., О., Фамилия)

После устранения неисправностей необходимо представить машину на повторный технический осмотр по адресу:

____________________________________________________________________ __

(число, месяц, год, адрес проведения технического осмотра)

имея на руках копии настоящего акта.

Повторный технический осмотр пройден "___"__________________ 20___ г.

Заключение ___________________________________________________________

(исправна, неисправна)

Государственный инспектор гостехнадзора
	(подпись)		(И., О., Фамилия)

Талон (допуск на эксплуатацию) о прохождении государственного технического осмотра (государственный регистрационный знак) получил

Серия _____________ N ____________

(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)