Приложение N 3. Акт государственного технического осмотра машины (сверки)

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Инспекцией государственного
технического надзора Камчатского края
государственной услуги по регистрации
тракторов, самоходных дорожно-строительных
и иных машин и прицепов к ним

Приложение 3

к Правилам проведения

технического осмотра машин

органами гостехнадзора

Акт
государственного технического осмотра машины (сверки)

"____"_______________ 20___ г.

Мною, государственным инспектором гостехнадзора Камчатского края

____________________________________________________________________ __

(наименование инспекции гостехнадзора, И., О., Фамилия)

проведен государственный технический осмотр машины владельца

____________________________________________________________________ __

(И., О., Фамилия владельца, его полный адрес)

Марка ______________________ Заводской N ______________________________

Год выпуска _________ Государственный регистрационный знак ______________

Двигатель N _________________ Коробка передач N _______________________

Основной ведущий мост (мосты) N _______________________________________

Наработка с начала эксплуатации _______________________________ моточасов

Состоит на учете в инспекции гостехнадзора Камчатского края

____________________________________________________________________ __

(наименование инспекции)

Обнаружены технические неисправности __________________________________

____________________________________________________________________ __

Заключение ___________________________________________________________

(исправна, неисправна)

Эксплуатация запрещена с изъятием

____________________________________________________________________ __

(талон о прохождении государственного технического осмотра, регистрационный знак)

Государственный инженер- инспектор гостехнадзора
		(подпись)		(И., О., Фамилия)
М.П.
Копию акта получил
		(подпись)		(И., О., Фамилия)

После устранения неисправностей необходимо представить машину на повторный технический осмотр по адресу:

____________________________________________________________________ __

(число, месяц, год, адрес проведения технического осмотра)

имея на руках копии настоящего акта.

Повторный технический осмотр пройден "____"_______________ 20___ г.

Заключение ___________________________________________________________

(исправна, неисправна)

Государственный инженер- инспектор гостехнадзора
		(подпись)		(И., О., Фамилия)

Талон (допуск на эксплуатацию) о прохождении государственного технического осмотра (государственный регистрационный знак) получил Серия _______________ N ______________________________

(должность)		(подпись)		(И., О., Фамилия)