Приложение N 2. Заявление на включение в список граждан, имеющих право на получение социальных выплат для приобретения жилья

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 10 февраля 2018 г. - Приказ Министерства жилищно-коммунального хозяйства и энергетики Камчатского края от 24 января 2018 г. N 15

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к административному регламенту(с изменениями от 24 января 2018 г.)

Министру ЖКХ и энергетики Камчатского края

______________________________________________________

от гражданина(ки) ______________________________________

______________________________________________________

проживающего по адресу _______________________________

______________________________________________________

Заявление

Прошу включить меня, _________________________________________,

(ф.и.о.)

в список граждан, имеющих право на получение социальных выплат для приобретения жилья

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

(наименование мест (места), где желает приобрести жилое помещение)

Адреса регистрации по месту жительства в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях начиная с 31 декабря 1991 года:

Период проживания		Адрес регистрации по месту жительства
с (месяц, год)	по (месяц, год)

Состав семьи:

супруга (супруг) _______________________________________________,

(ф.и.о., дата рождения)

проживает по адресу ___________________________________________

______________________________________________________________,

дети: _________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________,

(ф.и.о., дата рождения)

проживает по адресу ___________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________,

(ф.и.о., дата рождения)

проживает по адресу ___________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________.

Кроме того, со мной проживают: _________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________,

(ф.и.о., дата рождения, степень родства)

______________________________________________________________

______________________________________________________________.

(ф.и.о., дата рождения, степень родства)

В настоящее время я и члены моей семьи иных жилых помещений на территории Российской Федерации (жилых помещений на территории Российской Федерации за пределами районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей) в собственности не имеем.

Сведения об иных жилых помещениях, находящихся в собственности (при их наличии):

N п/п	Фамилия, имя, отчество гражданина, подавшего заявление, члена его семьи, имеющих иное жилое помещение в собственности	Родственные отношения лица, имеющего жилые помещения, с гражданином, подавшим заявление	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь (кв. м) жилого помещения, которым владеет гражданин, подавший заявление, и (или) члены его семьи	Реквизиты свидетельства о праве собственности, другого документа, подтверждающего право собственности на жилое помещение
1
2
3

Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в заявлении, влекут отказ в постановке на учет граждан, имеющих право на получение социальных выплат для приобретения жилья.

_______________________________ ________________ ______________

(ф.и.о. заявителя) (подпись) (дата)

Я и члены моей семьи даем согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и приложенных к нему документах, в целях постановки на учет в качестве имеющего право на получение социальной выплаты для приобретения жилья в соответствии с Федеральным законом "О жилищных субсидиях гражданам, выезжающим из районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей" и ведения указанного учета.

_______________________________ ________________ ______________

(ф.и.о. заявителя) (подпись) (дата)

_______________________________ ________________ ______________

(ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи заявителя) (подпись) (дата)

_______________________________ ________________ ______________

(ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи заявителя) (подпись) (дата)