Приложение. Анкета кандидата в члены общественного совета

Приложение
к заявлению кандидата в члены общественного
совета при исполнительном органе
государственной власти Камчатского края

Анкета
кандидата в члены общественного совета при
______________________________________________________________
(наименование исполнительного органа
государственной власти Камчатского края)

Фото:

Фамилия, имя, отчество:____________________________________________________________

Место работы и должность (по настоящему/последнему месту работы при увольнении, дата увольнения):

____________________________________________________________________ _____________

E-mail: _________________________________________________________________________ _

Контактный телефон: ______________________________________________________________

Число, месяц, год рождения: _______________________________________________________

Гражданство: _____________________________________________________________________

Место рождения: __________________________________________________________________

Место регистрации, фактического проживания: ________________________________________

Образование и (или) квалификация: __________________________________________________

Наименование образовательного учреждения и его местонахождение:

____________________________________________________________________ _____________

Год окончания обучения:____________________________________________________________

Факультет, специальность (направление), квалификация: ________________________________

Трудовая деятельность, укажите последнее место работы:

____________________________________________________________________ _____________

Полное наименование организации, контактная информация:

____________________________________________________________________ _____________

Сфера деятельности организации: ___________________________________________________

Должность: ______________________________________________________________________

Опыт участия в деятельности общественных организаций:

____________________________________________________________________ _____________

Что Вы ожидаете от участия в общественном совете при исполнительном органе государственной власти Камчатского края?

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

Дополнительная информация:

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

Согласие на обработку персональных данных прилагаю.

(Подпись)		(Фамилия, имя, отчество)

"__"__________________ 20__ г.

Заполненная анкета вместе с заявлением в срок до " ____ " ___________ 20___ года направляется в ___________________________________________________________________

(наименование исполнительного органа государственной власти Камчатского края)

на адрес электронной почты __________или по почтовому адресу: ______________________.

Предоставление анкетных данных для целей отбора и включения кандидата в состав членов общественного совета при_____________________________________________________подтверждает

(наименование исполнительного органа государственной власти Камчатского края)

достоверность вышеизложенной информации и свидетельствует о его согласии на проверку предоставленных сведений, а также свидетельствует о согласии на публикацию персональных данных, за исключением места проживания и данных о рождении.