Приложение 1. Заявление о выдаче выписки из Реестра муниципального имущества Петропавловск-Камчатского городского округа на объект муниципального имущества

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 29 мая 2021 г. - Постановление Администрации Петропавловск-Камчатского городского округа Камчатского края от 27 мая 2021 г. N 1087

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления администрацией
Петропавловск-Камчатского городского
округа муниципальной услуги по выдаче выписок
из Реестра муниципального имущества
Петропавловск-Камчатского городского округа
(с изменениями от 19 июня 2013 г., 18 ноября 2014 г.,
19 мая 2016 г., 25 января 2017 г., 18 января 2018 г.,
27 мая 2021 г.)

В администрацию Петропавловск-Камчатского

городского округа

_________________________________________

_________________________________________

Ф.И.О. физического лица, полное

наименование юридического лица

_________________________________________

_________________________________________

Почтовый адрес фактического проживания

(местонахождения)

_________________________________________

Контактный телефон, факс (при наличии)

_________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии)

Заявление

Прошу выдать выписку из Реестра муниципального имущества Петропавловск-Камчатского городского округа на объект муниципального имущества:

__________________________________________________________________________

Наименование объекта муниципального имущества (например: здание, сооружение, квартира, нежилое помещение, земельный участок и т.д.)

___________________________________________________________________________

Адрес (местоположение) объекта муниципального имущества

___________________________________________________________________________

Характеристики, позволяющие идентифицировать объект муниципального имущества (например: площадь, этажность, назначение, год ввода в эксплуатацию жилого дома, кадастровый номер земельного участка и т.д.)

"____"____________ _____года _______________________________________________

(дата) (подпись)

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью предоставления муниципальной услуги "Выдача выписки из Реестра муниципального имущества Петропавловск-Камчатского городского округа".

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).

Настоящее согласие действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Отзыв согласия осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"___"____________ _______года _____________________

Дата Подпись