Приложение 2. Анкета о семейном и материально-бытовом положении

Приложение 2
к Порядку оказания государственной
социальной помощи на основании
социального контракта в Камчатском крае

Анкета
о семейном и материально-бытовом положении

Сведения обо мне и членах семьи*, проживающих со мной по одному адресу:
Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Родственные отношения	Основное занятие (работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник и т.д.)	Место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся в настоящее время	Образование для лиц старше 16 лет
1	2	3	4	5	6
		заявитель
Сведения о членах семьи (супруг/супруга, несовершеннолетние дети):

* в таблице следует указать запрашиваемые данные по всем членам семьи, включая несовершеннолетних детей.

Расчет

Общая сумма дохода семьи за 3 месяца	Общая сумма дохода семьи за 1 месяц	Среднедушевой доход семьи за 1 месяц	Величина прожиточного минимума семьи (в месяц заполнения)	Превышение дохода над прожиточным минимумом	Возможность заключения социального контракта (да или нет)

Отметка о приеме заявления

Специалист

_______ ____________________________________ _____

(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) (дата)