Приложение 3. Лист собеседования

Приложение 3
к Порядку оказания государственной
социальной помощи на основании
социального контракта в Камчатском крае

Лист
собеседования

Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя

___________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста

___________________________________________________________

Дата обращения за государственной социальной помощью на основе социального контракта

____________________________________________________________

	фамилия, имя, отчество (при наличии)	дата рождения	место рождения	Занятие
Заявитель
Супруг (супруга)
Дети
Другие родственники

Характеристика семьи (одиноко проживающего малоимущего гражданина):

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Трудовая деятельность (место работы, должность, причина увольнения):

Заявитель:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Супруг (супруга):

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Финансовое положение (в том числе наличие личного подсобного хозяйства или крестьянского подворья, земли, скота и т.д.) - со слов заявителя

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Отношения с членами семьи

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Сложности в семье

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Возможности (трудовой потенциал)

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Проблемы, беспокойства, трудности

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Желания семьи (одиноко проживающего малоимущего гражданина)

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Другое

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________