Приложение 4. Акт материально-бытового обследования условий проживания семьи заявителя

Приложение 4
к Порядку оказания государственной
социальной помощи на основании
социального контракта в Камчатском крае

Акт
материально-бытового обследования условий проживания семьи заявителя

"____" __________ 20 ____ года

Состав комиссии:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя:

_______________________________________________________________

Дата рождения _________________________________________________

льготная категория ______________________________________________

Паспортные данные

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Фактический адрес проживания

_______________________________________________________________

Адрес регистрации

_______________________________________________________________

Члены семьи, зарегистрированные совместно с заявителем (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, отнесение к льготной категории граждан, степень родства, доход, источник дохода):

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Состав семьи, ведущей совместное хозяйство по адресу фактического проживания заявителя (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, отнесение к льготной категории граждан, степень родства, доход, источник дохода):

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Жилищно-бытовые условия

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Характеристика обследуемого жилья (форма собственности или использования, количество комнат, степень благоустроенности, визуальная оценка санитарного состояния, другие характеристики для предоставления государственной социальной помощи на основании социального контракта):

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Наличие предметов мебели и бытовой техники, их состояние

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Заключение членов комиссии

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Подписи членов комиссии:

______________________/_____________________

______________________/_____________________

______________________/_____________________