Приложение N 1в. Подписной лист

Приложение N 1в

к Закону Камчатской

области "О внесении изменений и

дополнений в Закон Камчатской

области "О выборах депутатов

законодательного

(представительного) органа

государственной власти

Камчатской области и главы

администрации Камчатской

области" от 29 апреля 1997 г.

N 84

Подписной лист

группы кандидатов в депутаты Совета Народных Депутатов

Камчатской области

от избирательного объединения ___________________________

по избирательному округу N _______ в следующем составе:

NN                 Фамилия, имя, отчество                    Дата рождения

п/п                          кандидатов

 Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение группы

кандидатов в депутаты Совета Народных Депутатов Камчатской области

                    Год рождения                   Серия, номер  Личная     Дата

NN    Фамилия,      (в возрасте 18    Адрес        паспорта или  подпись    внесения

п/п   имя,          лет               места        заменяющего  избирателя  подписи

      отчество      число и месяц     жительства   его

      (полностью)   рождения)                      документа

Подписной лист удостоверяю

_________________________________________________________

                   (подпись, фамилия, имя, отчество, место жительства,

_________________________________________________________

серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица, собравшего подписи)

Уполномоченный избирательного объединения (блока) _______

        (название избирательного объединения (блока),

_________________________________________________________

фамилия, имя, отчество уполномоченного, подпись, дата)