Приложение N 1а. Подписной лист

Приложение N 1а

к Закону Камчатской области

"О внесении изменений и

дополнений в Закон Камчатской

области "О выборах депутатов

законодательного

представительного) органа

государственной власти

Камчатской области и главы

администрации Камчатской

области" от 29 апреля 1997 г.

N 84

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в

депутаты Совета Народных Депутатов Камчатской области

Гражданина

_________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения,

_________________________________________________________

занимаемая должность (род занятий), место жительства)

по избирательному округу N ______________________________

                    Год рождения                   Серия, номер  Личная     Дата

NN    Фамилия,      (в возрасте 18    Адрес        паспорта или  подпись    внесения

п/п   имя,          лет               места        заменяющего  избирателя  подписи

      отчество      число и месяц     жительства   его

      (полностью)   рождения)                      документа

Подписной лист удостоверяю

_________________________________________________________

      ( подпись, фамилия, имя, отчество, место жительства,

_________________________________________________________

серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица, собравшего подписи)

Фамилия, имя, отчество, дата, подпись

кандидата________________________________________________

_________________________________________________________