Приложение N 2(3)

Приложение N 2(3)

к Закону

Камчатской области

от 11 ноября 1997 г. N 119

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем предложение избирательного

объединения ______________________________________ о досрочном прекращении

полномочий (об отзыве) народного депутата Совета Народных Депутатов

Камчатской области ________________________________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

NN п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия, номер паспорта или иного доку- мента, удосто-веря ющего личность	Подпись и дата ее внесени я

Подписной лист удостоверяю________________________________________________

                            (подпись, фамилия, имя, отчество,

__________________________________________________________________________

                 место жительства, серия и номер паспорта

__________________________________________________________________________

         или заменяющего его документа лица, собирающего подписи)

Уполномоченный избирательного объединения (блока)________________________

                                                (название избирательного

___________________________________________________________________________

объединения (блока), фамилия, имя, отчество уполномоченного, подпись, дата)