Приложение 2. Заявление о предоставлении муниципальной социальной поддержки в виде компенсации расходов

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 1 мая 2021 г. - Постановление Администрации Петропавловск-Камчатского городского округа Камчатского края от 30 апреля 2021 г. N 717

См. предыдущую редакцию

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления администрацией
Петропавловск-Камчатского городского округа
муниципальной услуги по предоставлению
муниципальной социальной поддержки
отдельным категориям семей и граждан,
проживающим на территории
Петропавловск-Камчатского городского округа
(с изменениями от 5 апреля 2016 г., 30 сентября 2017 г.,
5 сентября 2018 г., 11 января, 5 апреля, 2 августа 2019 г.,
30 апреля 2021 г.)

Заместителю Главы администрации
Петропавловск-Камчатского городского округа
- начальнику Управления образования
администрации Петропавловск-Камчатского
городского округа

__________________________________

Фамилия

_______________________________________________________________________________

Имя

_______________________________________________________________________________

Отчество

_______________________________________________________________________________

Дата рождения__________________________________________________________________

Адрес регистрации (пребывания) по месту жительства

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Телефон________________________________________________________________________

Наименование кредитной организации

_______________________________________________________________________________

Номер расчетного счета, на который должна быть перечислена муниципальная социальная поддержка в виде материальной помощи

_______________________________________________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета заявителя

Страховой номер (страховые номера) индивидуального лицевого счета (счетов) членов семьи заявителя_____________________________________________________________________________

1) ____________________________________________;

2) ____________________________________________;

3)_____________________________________________

Заявление
о предоставлении муниципальной социальной поддержки в виде компенсации расходов

Прошу выплатить компенсацию расходов в связи с приобретением (оплатой)

___________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

N	Наименование документа	Количество экземпляров

Сообщаю, что член (члены) семьи, являющийся (являющиеся) безработным (безработными) либо неработающим (неработающими) пенсионером (пенсионерами), не работает (не работают) по трудовым договорам, не получают выплаты и иные вознаграждения по гражданско-правовым договорам, предметом которых являются выполнение работ, оказание услуг, по договорам авторского заказа, договорам об отчуждении исключительного права на произведения науки, литературы, искусства, издательским лицензионным договорам, лицензионным договорам о предоставлении права использования произведений науки, литературы, искусства и не осуществляет (не осуществляют) иной деятельности, в период которой подлежит (подлежат) обязательному пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным законом от 15.12.2001 N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионным страховании в Российской Федерации".

За данную информацию несу полную ответственность.

При перемене фамилии, имени, отчества, места жительства обязуюсь сообщить об этом в Управление образования в течение 30 заявителя дней.

Выражаю свое согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных, осуществляемую без использования (с использованием) средств автоматизации, а также на истребование в иных органах и организациях сведений в целях предоставления мне муниципальной услуги по предоставлению муниципальной социальной поддержки отдельным категориям граждан, проживающим на территории Петропавловск-Камчатского городского округа, в соответствии с Решением Городской Думы Петропавловск-Камчатского городского округа от 25.04.2019 N 167-нд "О дополнительных мерах муниципальной социальной поддержки отдельным категориям граждан, проживающим на территории Петропавловск-Камчатского городского округа".

"__"_____________ 20__ г.

_________________

Подпись заявителя

Заявление и документы на_____ листах принял

_______________________________________________________________________________

Подпись Расшифровка подписи

"___"___________ 20___ г.

Заполняется специалистом Управления образования администрации Петропавловск-Камчатского городского округа

Расчет среднедушевого дохода для определения права на получение меры

социальной поддержки в виде выплаты материальной помощи в соответствии с п.п.____ Решения Городской Думы от 25.04.2019 N 167-нд:

_______________________________________________________________________________

Сумма к выплате_________________________(цифрами)

Расчет произвел специалист

________________________________________

Подпись Расшифровка подписи