Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной социальной поддержки в виде материальной помощи

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 3 августа 2019 г. - Постановление Администрации Петропавловск-Камчатского городского округа Камчатского края от 2 августа 2019 г. N 1650

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления администрацией
Петропавловск-Камчатского городского округа
муниципальной услуги по предоставлению
муниципальной социальной поддержки отдельным
категориям семей и граждан, проживающим на территории
Петропавловск-Камчатского городского округа
(с изменениями от 5 апреля 2016 г., 30 сентября 2017 г.,
5 сентября 2018 г., 11 января, 5 апреля, 2 августа 2019 г.)

Заместителю Главы администрации
Петропавловск-Камчатского городского
округа - начальнику Управления
образования администрации
Петропавловск-Камчатского
городского округа

Фамилия __________________________________________________________________________

Имя ______________________________________________________________________________

Отчество __________________________________________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства _______________________________________________

__________________________________________________________________________________

Телефон __________________________________________________________________________

Наименование кредитной организации _________________________________________________

Номер расчетного счета, на который должна быть перечислена муниципальная социальная поддержка в виде материальной помощи _____________________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета заявителя _____________________________

Страховой номер (страховые номера) индивидуального лицевого счета (счетов) членов семьи заявителя ________________________________________________________________________________

Заявление
о предоставлении муниципальной социальной поддержки в виде материальной помощи

Прошу оказать материальную помощь на _____________________________________________

__________________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

N	Наименование документа	Количество экземпляров

Сообщаю, что член (члены) семьи, являющийся (являющиеся) безработным (безработными) либо неработающим (неработающими) пенсионером (пенсионерами), не работает (не работают) по трудовым договорам, не получают выплаты и иные вознаграждения по гражданско-правовым договорам, предметом которых являются выполнение работ, оказание услуг, по договорам авторского заказа, договорам об отчуждении исключительного права на произведения науки, литературы, искусства, издательским лицензионным договорам, лицензионным договорам о предоставлении права использования произведений науки, литературы, искусства и не осуществляет (не осуществляют) иной деятельности, в период которой подлежит (подлежат) обязательному пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным законом от 15.12.2001 N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионным страховании в Российской Федерации".

За данную информацию несу полную ответственность.

При перемене фамилии, имени, отчества, места жительства обязуюсь сообщить об этом в Управление образования в течение 30 заявителя дней.

Выражаю свое согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных, осуществляемую без использования (с использованием) средств автоматизации, а также на истребование в иных органах и организациях сведений в целях предоставления мне муниципальной услуги по предоставлению муниципальной социальной поддержки отдельным категориям граждан, проживающим на территории Петропавловск-Камчатского городского округа, в соответствии с Решением Городской Думы Петропавловск-Камчатского городского округа от 25.04.2019 N 167-нд "О дополнительных мерах муниципальной социальной поддержки отдельным категориям граждан, проживающим на территории Петропавловск-Камчатского городского округа".

"		"		20		г.
								Подпись заявителя

Заявление и документы на		листах принял
			Подпись		Расшифровка подписи

"___" _________________ 20___ г.

Заполняется специалистом Управления образования администрации Петропавловск-Камчатского городского округа

Расчет среднедушевого дохода для определения права на получение меры социальной поддержки в виде выплаты материальной помощи в соответствии с п.п. __________ Решения Городской Думы от 25.04.2019 N 167-нд:

__________________________________________________________________________________

Сумма к выплате __________________________________________________________ (цифрами)

Расчет произвел специалист
	Подпись		Расшифровка подписи