Приложение 1. Заявление об оказании муниципальной услуги по предоставлению мер муниципальной социальной поддержки отдельным категориям граждан на ремонт жилых помещений

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 1 января 2021 г. - Постановление Администрации Петропавловск-Камчатского городского округа Камчатского края от 18 ноября 2020 г. N 2092

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления администрацией
Петропавловск-Камчатского
городского округа
муниципальной услуги по предоставлению мер
муниципальной социальной поддержки
отдельным категориям граждан
на ремонт жилых помещений
(с изменениями от 11 июля 2016 г., 20 февраля 2017 г.,
30 октября 2018 г., 18 ноября 2020 г.)

Заявление
об оказании муниципальной услуги по предоставлению мер муниципальной социальной поддержки отдельным категориям граждан на ремонт жилых помещений

Прошу оказать муниципальную социальную поддержку на ремонт жилого помещения, расположенного по адресу: город Петропавловск-Камчатский, ___________________________________________________ в виде материальной помощи.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) документ, удостоверяющий личность в ______ экз. на ______ л.;

2) документ, удостоверяющий личность представителя заявителя в ______ экз. на ______ л.;

3) документ, подтверждающий полномочие заявителя действовать от имени членов семьи или их представителей при передаче персональных данных указанных лиц в Управление в ______ экз. на ______ л.;

4) документ, подтверждающий полномочие представителя заявителя в ______ экз. на ______ л.;

5) копия удостоверения о праве на льготы в ______ экз. на ______ л.;

6) справка (сведения) о назначенной пенсии по старости (представляется (представляются) членами семьи заявителя, получающими пенсию по старости) в ______ экз. на ______ л.;

7) справка медико-социальной экспертизы об инвалидности (для членов семьи, проживающими с заявителем)в ______ экз. на ______ л.;

8) документы, подтверждающие факт отсутствия временно отсутствующих членов семьи заявителя (для заявителей, которые зарегистрированы по месту жительства с временно отсутствующими членами своей семьи) в ______ экз. на ______ л.;

9) реквизиты лицевого счета заявителя в кредитной организации, оформленного на имя заявителя в ______ экз. на ______ л.;

10) документы, подтверждающие наличие согласия членов семьи или их представителей на обработку персональных данных в ______ экз. на ______ л.;

11) копия поквартирной карточки в ______ экз. на ______ л.;

Выражаю свое согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных, а также на истребование в иных органах и организациях сведений в целях предоставления мне муниципальной услуги по предоставлению мер муниципальной социальной поддержки на ремонт жилого помещения в соответствии с Решением Городской Думы от 25.12.2008 N 87-нд "О мерах муниципальной социальной поддержки отдельным категориям граждан на ремонт жилых помещений в Петропавловск-Камчатском городском округе".

"___"______________ 20__ г.

Подпись заявителя ________________

Заявление и документы на _____ листах принял.

Подпись лица, принявшего заявление и документы ______________________________________

Расшифровка подписи (фамилия, инициалы) ____________________________________________

"___"______________ 20__ г.