Приложение 1. Заявление о предоставлении земельного участка, на котором расположено здание, сооружение

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Петропавловск-Камчатского городского округа от 8 декабря 2016 г. N 2445 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления администрацией
Петропавловск-Камчатского городского округа
муниципальной услуги по предоставлению
земельных участков, на которых расположены
здания, сооружения, в собственность, аренду
или постоянное (бессрочное) пользование
(с изменениями от 2 августа 2013 г., 20 августа 2015 г.,
18 августа, 8 декабря 2016 г.)

Главе
Петропавловск-Камчатского

городского округа

Для физических лиц:

От _________________________________________

(заявитель, Ф.И.О.)

Для юридических лиц:

От _________________________________________

(наименование организации)

Заявление
о предоставлении земельного участка, на котором расположено здание, сооружение

Прошу предоставить земельный участок для

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

(указывается цель использования)

Основание предоставления, предусмотренное подпунктом 6 пункта 2 статьи 39.3 или подпунктом 9 пункта 2 статьи 39.6, статьей 39.9 Земельного кодекса РФ, пунктом 4 статьи 3 Федерального закона от 25.10.2001 N 137-ФЗ "О введении в действие Земельного кодекса Российской Федерации":

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Кадастровый номер 41:01:0101 _____________________________________________________

Вид права _______________________________________________________________________

Сроком на (если в аренду) _________________________________________________________

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Сведения о заявителе (физическом лице):

паспорт ______________, выдан "_____" ______________ _____ г.,

кем _________________________________________________________________________ ____

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты

____________________________________________________________________ ____________

Место жительства ________________________________________________________________

Контактный тел. __________________________________________________________________

Сведения о представителе заявителя

паспорт ______________, выдан "_____" ______________ _____ г.,

кем _________________________________________________________________________ ____

Доверенность от ________________ N ________________ сроком до _____________________

Место жительства ________________________________________________________________

Почтовый адрес __________________________________________________________________

Адрес электронной почты _________________ контактный тел. ___________________________

Сведения о заявителе (юридическом лице):

Наименование

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

ИНН ______________________________ ОГРН _______________________________________

Место нахождения

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Контактный тел. __________________________________________________________________,

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты

____________________________________________________________________ ____________

Подпись: ________________________________________________________________________

(расшифровка подписи)

Дата: "___" _________________ 20____ г.

1. Настоящим подтверждаю свое согласие на обработку, в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе администрацией Петропавловск-Камчатского городского округа в целях предоставления муниципальных услуг: моих персональных данных, в том числе данных документа, удостоверяющего личность:

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________;

(вид, серия, номер, кем и когда выдан, адрес субъекта персональных данных)

ИНН _________________________________________________________________________ ___;

другие персональные данные ______________________________________________________

оператору персональных данных - органу администрации Петропавловск-Камчатского городского округа - Управлению архитектуры, градостроительства и земельных отношений администрации Петропавловск-Камчатского городского округа.

2. Целью обработки персональных данных является предоставление муниципальных услуг.

3. Подтверждаю свое согласие на осуществление следующих действий с персональными данными: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления муниципальных услуг.

4. Срок действия согласия на обработку персональных данных: на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию.

5. Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною путем направления письменного отзыва. Согласен, что оператор обязан прекратить обработку персональных данных и уничтожить персональные данные в срок, не превышающий 3 рабочих дней со дня получения указанного отзыва.

Подпись: ________________________________________________________________________

(расшифровка подписи)

Дата: "___" _________________ 20____ г.