Приложение. Заявление о предоставлении земельных участков, находящихся в муниципальной собственности, на которых расположены здания, строения, сооружения

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Петропавловск-Камчатского городского округа от 2 августа 2013 г. N 2297 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Административному регламенту
предоставления администрацией
Петропавловск-Камчатского городского
округа муниципальной услуги
по предоставлению земельных
участков, находящихся в муниципальной
собственности, на которых расположены
здания, строения, сооружения

(с изменениями от 2 августа 2013 г.)

Главе администрации
Петропавловск-Камчатского
городского округа

От ____________________________________
________________________________________

(Фамилия, имя, отчество физического лица/
Наименование юридического лица)

Заявление
о предоставлении земельных участков, находящихся в муниципальной собственности, на которых расположены здания, строения, сооружения

Прошу предоставить земельный участок для __________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

(указывается цель использования)

Местоположение земельного участка:

г. Петропавловск-Камчатский, _______________________________________________________

Кадастровый номер (при наличии) 41:01:0101 __________________________________________

Площадью _______________________________________________________________________

Испрашиваемое право на землю ____________________________________________________

Сроком на (если в аренду, безвозмездное срочное пользование) _________________________

Сведения о заявителе (физическом лице): ИНН ________________________________________

паспорт ___________________________, выдан "__" ____________________________ ____ г.,

кем _________________________________________________________________________ ____

Адрес регистрации ________________________________________________________________

Адрес фактического места проживания _______________________________________________

Адрес электронной почты ______________________ контактный тел. ______________________

Сведения о представителе заявителя паспорт _______________________, выдан "__" _____ г.,

кем _________________________________________________________________________ ____

Доверенность от _________________________ N ____________________ сроком до _________

Адрес регистрации ________________________________________________________________

Адрес фактического места проживания _______________________________________________

Адрес электронной почты ______________________ контактный тел. ______________________

Сведения о заявителе (юридическом лице):

Наименование, организационно-правовая форма ______________________________________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

ИНН ________________________________________ ОГРН ______________________________

сведения о регистрации ____________________________________________________________

Адрес местонахождения ___________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

Контактный тел. __________________, адрес электронной почты _________________________

Ф.И.О. Руководителя ______________________________________________________________,

Банковские реквизиты _____________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

Адрес электронной почты __________________________________________________________

Контактный тел. ________________________________

Подпись: _____________/___________________/Дата: ________________

(расшифровка подписи)

1. Настоящим подтверждаю свое согласие на обработку, в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе администрацией Петропавловск-Камчатского городского округа в целях предоставления муниципальных услуг: моих персональных данных, в том числе данных документа, удостоверяющего личность:

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ ____________;

(вид, серия, номер, кем и когда выдан, адрес субъекта персональных данных)

ИНН _________________________________________________________________________ ___;

другие персональные данные _______________________________________________________

оператору персональных данных - органу администрации Петропавловск-Камчатского городского округа - Департаменту градостроительства и земельных отношений Петропавловск-Камчатского городского округа.

2. Целью обработки персональных данных является предоставление муниципальных услуг.

3. Подтверждаю свое согласие на осуществление следующих действий с персональными данными: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления муниципальных услуг.

4. Срок действия согласия на обработку персональных данных: на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию.

5. Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною путем направления письменного отзыва. Согласен, что оператор обязан прекратить обработку персональных данных и уничтожить персональные данные в срок, не превышающий 3 рабочих дней со дня получения указанного отзыва.

Подпись: _____________/___________________/Дата: ________________

(расшифровка подписи)