Приложение 1. Заявление о выдаче ордера на проведение земляных работ

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления администрацией
Петропавловск-Камчатского городского округа
муниципальной услуги по выдаче ордера
на проведение земляных работ на территории
Петропавловск-Камчатского городского округа

В Управление архитектуры,

градостроительства и земельных

отношений администрации

Петропавловск-Камчатского городского

округа

____________________________________

(Ф.И.О. (последнее - при наличии)

заявителя полностью (для физического

лица), наименование

(для юридического лица)

____________________________________

(место жительства заявителя (для

физического лица), местонахождение,

____________________________________

____________________________________

(реквизиты документа,

удостоверяющего личность)

(ОГРН, ИНН (для юридического лица)

____________________________________

____________________________________

____________________________________

(почтовый адрес и (или) адрес

электронной почты для связи

с заявителем, контактный телефон)

Заявление
о выдаче ордера на проведение земляных работ

Прошу выдать ордер на проведение земляных работ ____________________________

____________________________________________________________________ _______

(адрес места проведения земляных работ)

Вид работ __________________________________________________________________

Сроки проведения работ ______________________________________________________

Лица, ответственные за проведение земляных работ, уполномоченные заказчиком и подрядчиком

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(должность, Ф.И.О. (последнее - при наличии), контактные телефоны)

Основание проведения земляных работ ________________________________________

После окончания проведения земляных работ ___________________________________

____________________________________________________________________ _______

(наименование юридического лица, Ф.И.О. гражданина, индивидуального предпринимателя)

обязуется(юсь) выполнить работы по восстановлению нарушенного благоустройства территории. С правилами благоустройства территории Петропавловск-Камчатского городского округа ознакомлен.

Результат предоставления муниципальной услуги прошу (нужное отметить):

представить в электронной форме в личный кабинет заявителя (при

направлении заявления через ЕПГМУ либо РПГМУ);

выдать через многофункциональный центр;

вручить лично;

направить по электронной почте (указывается адрес электронной почты)

______________________;

сообщить по телефону либо факсимильным сообщением о готовности к

получению (указывается телефонный код и номер телефона либо факса)

____________________________________________________________________ ______;

направить почтовым отправлением по адресу: _________________________________.

Приложение:

1) ___________________________________________________________________;

2) ___________________________________________________________________;

3) ___________________________________________________________________;

4) ___________________________________________________________________;

5) ___________________________________________________________________;

6) ___________________________________________________________________;

7) ___________________________________________________________________;

8) ___________________________________________________________________;

9) ___________________________________________________________________;

10) __________________________________________________________________.

"___"_______ ____ г. _____________/__________________________________/

(подпись) (Ф.И.О. (последнее - при наличии)