Приложение N 7. Добровольное информированное согласие на лечение коронавирусной инфекции (COVID-19), ОРВИ, внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдение режима изоляции

Приложение N 7
к приказу министерства здравоохранения
Камчатского края
от 6 июля 2020 г. N 419

Добровольное информированное согласие
на лечение коронавирусной инфекции (COVID-19), ОРВИ, внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдение режима изоляции

Я, _________________________________________________________________________ _

(Ф.И.О. гражданина)

"___" _____________________ ___г. рождения, проживающего по адресу:

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

(адрес места жительства гражданина)

____________________________________________________________________ _________

(мобильный телефон гражданина)

в соответствии с ч. 2 ст. 22 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" проинформирован(-а) медицинским работником о возможности лечения коронавирусной инфекции (COVID-19), ОРВИ, внебольничной пневмонии амбулаторно (на дому)

Медицинским работником

____________________________________________________________________ _________

(Ф.И.О. медицинского работника)

в доступной для меня форме разъяснено, что мне запрещено покидать жилое помещение в течение 14 календарных дней после подписания настоящего Согласия, если более длительный срок не будет установлен в ходе лечения, вне зависимости от наличия и (или) результатов выполненных ПЦР-исследований на РНК коронавируса, в связи с чем я даю добровольное согласие на продолжение лечения в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдение режима изоляции на дому по адресу:

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

Мне разъяснено, что я обязан(-а):

- не покидать указанное помещение, находиться в отдельной, проветриваемой комнате;

- не посещать работу, учебу, магазины, аптеки, общественные места и массовые скопления людей, не пользоваться общественным транспортом, не контактировать с третьими лицами;

- при невозможности избежать кратковременного контакта с третьими лицами в обязательном порядке носить медицинскую маску;

- соблюдать врачебные и санитарные предписания, изложенные в памятках, вручаемых мне медицинским работником в течение всего срока лечения;

- сдать пробы для лабораторного контроля при посещении меня медицинским работником на дому.

Я проинформирован(-а), что в случае нарушения мною режима изоляция буду изолирован(-а) в обсерватор. Я предупрежден(-а), что нарушение режима изоляции может повлечь привлечение меня к административной ответственности:

ч. 2 ст. 6.3 КоАП РФ: нарушение законодательства в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, выразившееся в нарушении действующих санитарных правил и гигиенических нормативов, невыполнении санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, при возникновении угрозы распространения заболевания, представляющего опасность для окружающих, влечет наложение административного штрафа на граждан в размере от пятнадцати тысяч до сорока тысяч рублей; ст. 20.6.1 КоАП РФ: невыполнение правил поведения при введении режима повышенной готовности на территории, на которой существует угроза возникновения чрезвычайной ситуации влечет предупреждение или наложение административного штрафа на граждан в размере от одной тысячи до тридцати тысяч рублей; действия (бездействие), повлекшие причинение вреда здоровь