Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячной доплаты к пенсии

Приложение 1
к Решению Городской Думы
Петропавловск-Камчатского
городского округа
от 23.12.2020 N 331-нд
"О порядке назначения и выплаты
ежемесячной доплаты к пенсии лицам,
замещавшим муниципальные должности"

Управление образования администрации

Петропавловск-Камчатского

городского округа

от_______________________________________

Ф.И.О. заявителя

Замещавшего(ей):

_________________________________________

(должность заявителя)

"_____" ____________________года рождения

Паспорт серии___________N________________

Выдан "_____" __________________20____года

__________________________________________

__________________________________________

проживающего по адресу: ___________________

__________________________________________

__________________________________________

Телефон___________________________________

Заявление

В соответствии с Законом Камчатского края от 10.12.2007 N 710 "О пенсионном обеспечении лиц, замещавших государственные должности Камчатского края и должности государственной гражданской службы Камчатского края" и Решением Городской Думы Петропавловск-Камчатского городского округа от 23.12.2020 N 331-нд "О порядке назначения и выплаты ежемесячной доплаты к пенсии лицам, замещавшим муниципальные должности в Петропавловск-Камчатском городском округе" прошу назначить ежемесячную доплату к пенсии с "______" _________20___года.

Страховую пенсию по старости (инвалидности) получаю в

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(наименование и адрес территориального органа Пенсионного Фонда Российской Федерации)

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Обязуюсь сообщить в Уполномоченный орган в течение 5 рабочих дней о возникновении следующих обстоятельств:

- замещении/освобождении от замещаемой государственной должности Российской Федерации, государственной должности субъекта Российской Федерации, должности федеральной государственной гражданской службы, должности государственной гражданской службы субъекта Российской Федерации, муниципальной должности или должности муниципальной службы, должности в организациях, финансируемых за счет средств краевого бюджета и (или) бюджетов муниципальных образований в Камчатском крае;

- об изменении постоянного места жительства;

- об изменении реквизитов либо закрытии счета, открытого в кредитной организации либо филиале кредитной организации;

- о назначении пенсии за выслугу лет в соответствии с законодательством Российской Федерации;

- о выезде на постоянное место жительства за пределы Российской Федерации;

- о прекращении/возобновлении выплаты страховой пенсии по старости (инвалидности);

- об изменении размера ежемесячного пожизненного содержания или дополнительного пожизненного ежемесячного материального обеспечения.

Выражаю согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях принятия решений, связанных с назначением и выплатой мне ежемесячной доплаты к пенсии.

Прилагаю следующие документы:

1) копию паспорта гражданина Российской Федерации на ______л.;

2) копию документа об освобождении от замещаемой муниципальной должности, заверенную по последнему месту работы на ____л.;

3) копию трудовой книжки и (или) сведения о трудовой деятельности, оформленные в установленном законодательством порядке, и (или) другие документы, подтверждающие стаж работы на______л.;

4) справку о размере среднемесячного денежного вознаграждения на ____ л.;

5) справку территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации о размере страховой пенсии по старости (инвалидности) (в случае, если заявитель не дал согласие на предоставление персональных данных Уполномоченному органу территориальными органами Пенсионного фонда Российской Федерации);

6) заявление о перечислении доплаты к пенсии на счет.

"_____" ______________20_____года __________________

подпись заявителя

Заявление и документы на ____л. принял ___________________________

Ф.И.О. специалиста, принявшего документы

"_____" ______________20_____года __________________________

подпись специалиста, принявшего документы