Приложение N 4. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Приложение дополнено приложением 4. - Приказ Министерства социального развития и труда Камчатского края от 24 мая 2018 г. N 584-п

Приложение N 4
к Порядку предоставления отдельных
денежных выплат гражданам,
проживающим в Камчатском крае

Форма согласия

Заявление
о согласии на обработку персональных данных

Я ____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

дата рождения _________________________________________________

(число, месяц, год)

Документ, удостоверяющий личность ______________________________

(наименование, серия и номер документа, сведения о дате выдачи и о выдавшем органе)

Зарегистрирован(а) по адресу: ____________________________________

_______________________________________________________________

Являюсь законным представителем (опекуном, попечителем) над

_______________________________________________________________

(указать Ф.И.О., дату рождения ребенка, лица опекаемого, лица, находящегося под попечительством, доверителя)

Документ, удостоверяющий личность опекаемого, лица, находящегося под попечительством доверителя

________________________________________________________________

(наименование, серия и номер документа, сведения о дате выдачи и о выдавшем органе)

Зарегистрирован(а) по адресу: _____________________________________

________________________________________________________________

(указать адрес проживания по месту жительства ребенка, опекаемого лица и лица, находящегося под попечительством, доверителя)

в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных") на осуществление действий с моими персональными данными (данными опекаемого, лица, находящегося под попечительством, доверителя) (нужное подчеркнуть)

________________________________________________________________

(указать Ф.И.О. опекаемого, лица, находящегося под попечительством, доверителя) включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу, ознакомление, предоставление доступа), обезличивание, блокирование, уничтожение в документальной, электронной, устной форме в целях предоставления мне, (получателю государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки) (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________

(указать Ф.И.О. получателя государственных услуг по предоставлению мер социальной подде