Приложение N 1. Образцы заявлений о возобновлении ежегодной и (или) единовременной денежной выплаты. Приказ Министерства социального развития и труда Камчатского края от 19.07.2016 N 792-п "Об утверждении Порядка предоставления отдельных денежных выплат гражданам, проживающим в Камчатском крае"

Информация об изменениях:

Часть 1 изменена с 26 июня 2020 г. - Приказ Министерства социального развития и труда Камчатского края от 10 июня 2020 г. N 775-п

См. предыдущую редакцию

1. Руководителю КГКУ "Камчатский центр по выплате

государственных и социальных пособий"

от__________________________________________

__________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по месту жительства (пребывания) по

адресу:_____________________________________

ул. ______________________д._______кв._______

фактически проживающего по адресу:

__________________________________________

ул.______________________ д._______ кв._______

Телефон ___________________________________

Заявление

Прошу предоставить (возобновить предоставление, продолжить предоставление) (нужное подчеркнуть).

ежемесячную денежную выплату (увеличенную денежную выплату - нужное подчеркнуть) на обеспечение полноценным питанием беременных женщин;

с 01 _________________ 20______г. по ______________20______г.;

ежемесячную денежную выплату (увеличенную денежную выплату - нужное подчеркнуть) на обеспечение полноценным питанием матерей, осуществляющих кормление ребенка грудным молоком;

с 01 _________________20______ г. по ______________20______ г.;

ежемесячную денежную выплату (увеличенную денежную выплату - нужное подчеркнуть) на обеспечение полноценным питанием детей в возрасте от рождения до трех лет на:

_____________________________________________________________________

(Ф.И.О ребенка, дата его рождения)

с 01 _________________ 20______г. по ______________20______г.

_____________________________________________________________________

(Ф.И.О ребенка, дата его рождения)

с 01 _________________ 20______г. по ______________20______г.

_____________________________________________________________________

(Ф.И.О ребенка, дата его рождения)

с 01 _________________ 20______г. по ______________20______г.

В состав семьи входят (заполняется гражданами, претендующими на назначение увеличенной денежной выплаты):

Фамилия, имя, отчество членов семьи	Число, месяц, год рождения члена семьи	Степень родства по отношению к заявителю

Заявляю, что за период (трех месяцев, предшествующих дате обращения за назначением денежных выплат) с "01" _____ 20____ г. по "____" 20____ г.

общая сумма доходов моей семьи, состоящей из ______ человек, составила:

(заполняется гражданами, претендующими на предоставление увеличенной денежной выплаты):

N	Вид получаемого дохода	Сумма дохода за 3 мес. (руб., коп)	Место получения дохода с указанием работодателя, юр./физ. лица, Ф.И.О. плательщика алиментов и пр.
1	Доходы, полученные от: трудовой, предпринимательской деятельности; личного подсобного хозяйства; сдачи имущества в аренду; % по вкладам; прочие виды доходов		муж:
1			жена:
2	Выплаты социального характера: пенсии, пособия, стипендии, компенсации, ЕДВ, ЕДК
3	Полученные алименты

ИТОГО: __________________________________________________________

Прошу исключить из общей суммы доходов алименты, выплаченные другой семье в сумме _________ руб.________ коп., удерживаемые в пользу

_________________________________________________________________

(Ф.И.О. получателя алиментов)

Для назначения увеличенной денежной выплаты на обеспечение полноценным питанием беременных женщин (матерей, осуществляющих кормление ребенка грудным молоком, детей в возрасте от рождения до трех лет) дополнительно сообщаю:

Сведения	Сведения о матери ребенка (подпись заявителя)	Сведения об отце ребенка (подпись заявителя)
Трудовой книжки не имею, нигде не работал(а) и не работаю по трудовому договору
Не осуществляю деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса. занимающегося частной практикой
Не отношусь к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Предупрежден(а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159(2) Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статье 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Обязуюсь сообщить в КГКУ "Центр выплат" в 10-дневный срок со дня наступления обстоятельств, сведения:

- об изменении адреса места жительства; окончании срока проживания по месту жительства (по месту пребывания) в Камчатском крае; продлении срока проживания по месту пребывания на территории Камчатского края; выходе из гражданства Российской Федерации либо аннулировании вида на жительство; истечении срока вида на жительство; изменении состава семьи; изменении доходов членов семьи; смене фамилии (имени, отчества); установлении отцовства; прерывании беременности; рождении ребенка; прекращении грудного вскармливания; лишении родительских прав по отношению к ребенку; помещении ребенка на полное государственное обеспечение; отстранении опекунов от исполнения ими своих обязанностей; закрытии лицевого счета в кредитном учреждении.

Ознакомлен(а), что заключение врача о постановке на учет по беременности и заключение врача об осуществлении грудного вскармливания ребенка предоставляется один раз в три месяца, при этом срок его предоставления не должен превышать 14 дней со дня выдачи.

В случае неполучения денежных выплат через почтовое отделение связи более 6 месяцев, либо закрытия лицевого счета в кредитном учреждении выплата приостанавливается и восстанавливается по обращению.

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моих и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

1. Копию паспорта либо вида на жительство (2 - 5 стр.) ____л.

2. Копию свидетельства о регистрации по месту пребывания (для лиц, зарегистрированных по месту пребывания в Камчатском крае) _____ л.

3. Заключение врача о постановке на учет по беременности по форме, утвержденной Министерством здравоохранения Камчатского края _____ л.

4. Копию свидетельства о рождении ребенка (детей) _____л.

5. Копию свидетельства о регистрации ребенка по месту жительства _____ л.

6. Заключение врача об осуществлении грудного вскармливания ребенка, выданного по форме, утвержденной Министерством здравоохранения Камчатского края _____ л.

7. Документ, подтверждающий смену фамилии (имени, отчества) (свидетельство о браке, свидетельство о расторжении брака, свидетельство о перемене имени (в случае смены фамилии, имени, отчества) ______л.

8. Документ, подтверждающий полномочия опекунов, усыновителей (для опекунов, усыновителей) ______л.

Для назначения ежемесячной денежной выплаты в повышенном размере для граждан, среднедушевой доход семьи которых ниже величины прожиточного минимума, установленного в Камчатском крае, дополнительно предоставляю:

1. Справки о доходах всех членов семьи за последние 3 месяца, предшествующие дате обращения л.

2. Справка органов государственной службы занятости (для безработных беременных женщин, кормящих матерей, родителей (опекунов, усыновителей) и (или) членов их семей) _____л.

Дополнительные прилагаю следующие документы (по собственной инициативе):

1. Копия домовой книги - для проживавших в домах индивидуальном жилищном жилого фонда _______л.

Денежные выплаты прошу выплачивать через отделение почтовой связи N____________

(кредитное учреждение N _______________на лицевой счет N____________________)

"_____" ______________ 20____ г. Подпись_______________

Заявление и документы на ______ листах принял специалист

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. специалиста)

"____" _______________ 20___ г.

2. Руководителю КГКУ "Центр выплат"
от __________________________________________________
адресу: ____________________________________________,
(населенный пункт)
ул. ______________________________, д. _____, кв. _____,
проживающего по адресу: ____________________________,
(населенный пункт)
ул. ______________________________, д. _____, кв. _____,
телефон ___________________________________________

Заявление

Прошу предоставить (возобновить предоставление, продлить предоставление):

ежемесячную социальную выплату на дополнительное лекарственное обеспечение;

денежную компенсацию расходов, связанных с изготовлением и ремонтом зубных протезов (для родителей пенсионеров).

Дополнительно сообщаю следующие сведения:

1) в состав семьи входят совместно проживающие со мной (супруг (а), дети, в том числе дети усыновленные, приемные, находящиеся под опекой, попечительством, пасынки и падчерицы), а именно:

Фамилия, имя, отчества члена семьи	Число, месяц, год рождения члена семьи	Степень родства по отношению к заявителю

2) Лишен (а) родительских прав в отношении ребенка детей) _____________________

__________________________________________________________________________

3) на момент обращения ребенок в интернате находится ________________(нет/да), в случае нахождения ребенка необходимо указать фамилию и имя ______________________________

_________________________________________________________________________

Предупрежден (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влияющих на право предоставления либо влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно-наказуемым деянием, ответственность, за которую предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которые наступает по основаниям, предусмотренным статьей 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Обязуюсь в 10-дневный срок со дня наступления обстоятельств сообщить в краевое государственное казенное учреждение "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг в Камчатском крае" сведения: об изменении фамилии; об изменении состава семьи; адреса регистрации (проживания) всех членов семьи; о помещении ребенка на государственное обеспечение; об изменении лицевого счета в кредитном учреждении; о лишении либо ограничении в родительских правах; об изменении удостоверения многодетной семьи.

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моих и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Ознакомлен (а), что в случае неполучения пособия через почтовое отделение связи более 6 месяцев, либо закрытия лицевого счета в кредитном учреждении выплата пособия приостанавливается.

Прошу переводить выплаты пособий на отделение почтовой связи N ______________ или кредитное учреждение ________________ на счет _________________________________________

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

Копию паспорта либо вида на жительство __________ л.;

Копии свидетельств о рождении детей __________ л.;

Документ, подтверждающий полномочия представителя (для опекунов) __________ л.;

Копию удостоверения многодетной семьи __________ л.;

Квитанция о понесенных расходах, связанных с изготовлением и ремонтов протезов _______ л.;

Пенсионное удостоверение __________ л.;

Документы, подтверждающие смену фамилии, имени, отчества __________ л.

Дополнительно прилагаю следующие документы (по собственной инициативе):

________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

"_____" _________201_____ года

Подпись заявителя ________________

Заполняется специалистом, принимающим заявление:

Заявление и документы на ______ листах принял "_____" _____________________ 201_____года

Специалист

________________________ ______________________________

(Ф.И.О. специалиста) (подпись специалиста)

3. Руководителю КГКУ "Центр выплат"
от __________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
__________________________________
__________________________________
зарегистрированного по месту
жительства (пребывания) по адресу:
______________________________________
______________________ д. _____ кв. _______
проживающего по адресу:
_____________________________________
______________________ д. _____ кв. ______
Телефон ________________________________

Заявление

Прошу предоставить (возобновить предоставление, продолжить предоставление - нужное подчеркнуть), с "________" 20___ г. в соответствии с Законом Камчатского края от 09.09.2008 N 94 "О дополнительных мерах социальной поддержки участников локальных войн и вооруженных конфликтов и членов их семей".

Выплату прошу производить через почтовое отделение N _____ или кредитное учреждение N ______________________________________________

(указать наименование кредитного учреждения)

на лицевой счет N __________________________________________.

Ознакомлен(а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159(2) Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которые наступает по основаниям, предусмотренным статьей 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Обязуюсь в 10-тидневный срок со дня возникновения случаев, повлекших изменения, сообщить в КГКУ "Центр выплат":

- об изменениях адреса регистрации по месту жительства (месту пребывания), о снятии с регистрационного учета по месту жительства (месту пребывания);

- о закрытии (изменении) счета в кредитной организации.

Ознакомлен(а), что в случае неполучения денежных выплат на почтовом отделении по истечении 6 месяцев, закрытия лицевого счета либо изменений реквизитов лицевого счета в кредитном учреждении предоставление денежных выплат приостанавливается по обращению льготника. Период восстановления денежных выплат ограничивается сроком, не превышающем срок исковой давности, установленный статьей 196 Гражданского кодекса РФ.

Выражаю свое согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование представленных персональных данных моих и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы:

1) копию паспорта гражданина Российской Федерации либо вида на жительство (для иностранных граждан и лиц без гражданства, постоянно проживающих на территории Российской Федерации) либо иного документа, удостоверяющего личность на _________ л.

2) копии документов, удостоверяющих личность и полномочия представителя (в случае, если заявление подается представителем гражданина) _________ л.

3) копии документов, подтверждающих смену фамилии (имени, отчества) (свидетельство о перемене имени (в случае смены фамилии, имени, отчества) на _________ л.

Дополнительно для участников локальных войн и вооруженных конфликтов, получившие повреждения здоровья, в результате которого в соответствии с федеральным законодательством установлена инвалидность, предоставляются:

1) копия удостоверения, подтверждающего право гражданина на получение социальной поддержки на _____________ л.

2) копия выписки из приказа об увольнении с военной службы на ______________ л.

3) копия выписки из приказа об исключении из списка личного состава части на ________ л.

4) копия выписки из заключения военно-врачебной комиссии о причинной связи инвалидности с исполнением обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в период участия в локальных войнах и вооруженных конфликтах на _________ л.

5) копия справки государственной медико-социальной экспертизы о группе инвалидности, установленной в связи с исполнением обязанностей военной службы (служебных обязанностей) на ______________ л.

6) копия военного билета на _________ л.

Дополнительно к документам для членов семей участников локальных войн и вооруженных конфликтов, погибших или пропавших без вести при исполнении обязанностей военной службы (службы), предоставляются:

1) копия документа, удостоверяющего факт гибели, дату и причину смерти или документа о безвестном отсутствии участника локальных войн и вооруженных конфликтов на _________ л.

2) копия документа, подтверждающего участие в локальных войнах и вооруженных конфликтах, погибшего или пропавшего без вести при исполнении обязанностей военной службы (службы) участника локальных войн и вооруженных конфликтов на _________ л.

3) копия свидетельства о браке либо решение суда о признании фактических брачных отношений либо свидетельства о рождении детей, в котором супруг (супруга) и погибший (погибшая) значатся родителями либо извещение о гибели, адресованное супруге (супругу) участника локальных войн и вооруженных конфликтов на __________ л.

4) копия свидетельства о рождении погибшего или пропавшего без вести при исполнении обязанностей военной службы (службы) участника локальных войн и вооруженных конфликтов (для родителей участника локальных войн и вооруженных конфликтов) на ________ л.

5) копия трудовой книжки либо иного документа, подтверждающего прекращение работы и (или) иной деятельности, в период которой гражданин подлежал обязательному пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным законом от 15.12.2001 N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации", а при их отсутствии либо наличии в представленных документах неполных или неточных сведений - сведения о состоянии индивидуального лицевого счета застрахованного лица по данным индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования, свидетельствующие о правомерности отнесения гражданина к числу неработающих граждан (для родителей участника локальных войн и вооруженных конфликтов) на __________ л.

6) копия свидетельства о рождении детей, в котором супруг (супруга) и погибший (погибшая) значатся родителями (для детей в возрасте до 18 лет) на __________ л.

7) копия справки государственной медико-социальной экспертизы о группе инвалидности (для детей участников локальных войн и вооруженных конфликтов старше 18 лет, ставших инвалидами до достижения ими возраста 18 лет) на ________ л.

Дополнительно прилагаю:

1) ________________________________________________________ на ____ л.

"____" ___________201___ года ___________________________

(подпись заявителя /законного представителя/)

Заявление и документы на _________ листах принял специалист

__________________________________________________________________ (Ф.И.О.)

_____________________ "______" _____________ 201____ года.

(подпись специалиста)

Информация об изменениях:

Часть 4 изменена с 26 июня 2020 г. - Приказ Министерства социального развития и труда Камчатского края от 10 июня 2020 г. N 775-п

См. предыдущую редакцию

4. Руководителю КГКУ "Камчатский центр по выплате

государственных и социальных пособий"

от__________________________________________

__________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по месту жительства (пребывания) по

адресу:_____________________________________

ул. ______________________д._______кв._______

фактически проживающего по адресу:

__________________________________________

ул.______________________ д._______ кв._______

Телефон ___________________________________

Заявление

Прошу предоставить (продолжить предоставление, возобновить предоставление - нужное подчеркнуть) мне следующие меры социальной поддержки по категории "Многодетная семья":

- ежемесячную денежную компенсацию (ЕДК) платы за коммунальные услуги, в том числе электроснабжение;

- ежегодную денежную компенсацию платы за топливо и транспортные услуги для доставки топлива

- ежемесячную социальную выплату (ЕСВ) на детей:

________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ребенка)

________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ребенка)

_________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ребенка)

Денежные выплаты прошу выплачивать через отделение почтовой связи N _____________

(кредитное учреждение N ___________ на лицевой счет N_____________ ).

Предупрежден (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влияющих на право предоставления либо влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно-наказуемым деянием, ответственность, за которую предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которые наступает по основаниям, предусмотренным статьей 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Обязуюсь своевременно сообщить об изменении: льготной категории (статуса); количества зарегистрированных граждан; состава семьи; системы отопления жилого помещения; адреса проживания по месту жительства (месту пребывания); о снятии с регистрационного учета по месту жительства (месту пребывания), в том числе членов семьи;

о выходе из гражданства Российской Федерации; об изменении фамилии, имени, отчества; закрытии (изменении) счета в кредитной организации; о лишении либо ограничении в родительских правах; о нахождении ребенка на полном государственном обеспечении, об освобождении или отстранении опекунов (попечителей) от своих обязанностей; расторжении брака.

Ознакомлен(а), что в случае неполучения денежных выплат через почтовое отделение в течение 6 месяцев, либо закрытия лицевого счета в кредитном учреждении предоставление денежных выплат приостанавливается и восстанавливается по обращению льготника.

Ознакомлен(а), что излишне выплаченные суммы ежемесячной денежной компенсации и ежегодной денежной компенсации за предыдущий период будут учтены при определении размера ежемесячной денежной компенсации и ежегодной денежной компенсации в последующий период.

Даю свое согласие КГКУ "Центр выплат" (филиалу КГКУ "Центр выплат") в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на осуществление действий с моими персональными данными (данными опекаемого, лица, находящегося под попечительством - нужное подчеркнуть), и персональными данными несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу, ознакомление, предоставление доступа), обезличивание, блокирование, уничтожение в документальной, электронной, устной форме, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне (моему ребенку, опекаемому, лицу, находящемуся под попечительством - нужное подчеркнуть)

Прошу оформить запрос по адресу:___________________________________

__________________________________________________________________ о неполучении мер социальной поддержки по адресу регистрации по месту жительства (заполняется зарегистрированными по месту при не предоставлении справки уполномоченных органов о неполучении мер социальной поддержки по адресу регистрации по месту жительства).

Ознакомлен (а), что меры социальной поддержки будут предоставляться после поступления сведений о неполучении мер социальной поддержки по адресу регистрации по месту жительства в городе __________________________________(для зарегистрированных по месту пребывания).

Прилагаю следующие документы:

Копию паспорта гражданина Российской Федерации либо вида на жительство

(для иностранных граждан и лиц без гражданства, постоянно проживающих на территории Российской Федерации) либо иного документа, удостоверяющего личность на ____л.

Копии свидетельств о рождении детей на ____л.

Копию удостоверения многодетной семьи на _____л.

- Копии квитанций по оплате за жилое помещение и коммунальные услуги, по уплате взноса на капитальный ремонт, за месяц, предшествующий месяцу обращения, либо справку об отсутствии задолженности, либо справку о заключении соглашения о погашении задолженности и (или) его выполнении на _____л.

Справку из учебного заведения на _____л.

Копию свидетельства о браке на _____л.

- Реквизиты счета в кредитном учреждении (предоставляется при желании получать денежные выплаты через кредитное учреждение) на ____л.

- Согласие совместно проживающих граждан на обработку персональных данных на _____л.

Дополнительно для зарегистрированных по месту пребывания:

1. Копию свидетельства о регистрации по месту пребывания на _____л.

2. Справку о неполучении мер социальной поддержки по месту жительства на _____л.

Дополнительно для представителей (доверенных лиц, опекунов, попечителей):

1.Копию документа, удостоверяющего личность представителя на _____л.

2. Копию документа, подтверждающего полномочия представителя на _____л.

Дополнительные прилагаю следующие документы (по собственной инициативе).

1. Копия домовой книги - для проживавших в домах индивидуальном жилищном жилого фонда _____л.

"____" ______________ 20______ г.

Подпись заявителя _____________________

Заявление и документы на л. принял специалист

"____" _______________20______г.

___________________

(подпись специалиста)

5. Руководителю КГКУ "Центр выплат"
от __________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
__________________________________
__________________________________
зарегистрированного по месту жительства
(пребывания) по адресу:

ул. ______________________________________
______________________ д. _____ кв. _______
проживающего по адресу:

ул. _____________________________________
______________________ д. _____ кв. ______

Телефон ________________________________

Заявление

Прошу предоставить (возобновить предоставление, продлить предоставление) мне ежемесячную денежную выплату на ребенка: __________________________________________

___________________________________________________________________________

(Фамилия, имя ребенка)

______________________________________________ до достижения возраста трех лет.

Дополнительно сообщаю:

Сведения о родителях ребенка	Сведения о матери ребенка (подпись заявителя)	Сведения об отце ребенка (подпись заявителя)
Трудовой книжки не имею, нигде не работал(а) и не работаю по трудовому договору
Не осуществляю деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой
Не отношусь к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию
В КГКУ "Центр занятости населения" на учете не состою.

Лишен(а) родительских прав в отношении ребенка (детей)

_______________________________________________________________

________________________________________________________________

На момент обращения ребенок в интернате находится ___________(нет/да), в случае нахождения ребенка необходимо указать фамилию и имя ______________________

__________________________________________________________________

Сообщаю, что семья состоит из человек, а именно:

Фамилия, имя, отчество члена семьи	Число, месяц, год рождения члена семьи	Степень родства по отношению к заявителю

Заявляю, что за период (3-х месяцев, предшествующих дате обращения) с "01" _________ 201 _______ по "____" 201 ______ г. общая сумма доходов составила:

N	Вид получаемого дохода	Сумма дохода за 3 месяца (руб., коп)	Место получения дохода, Ф.И.О. плательщика алиментов и пр.
1	Доходы, полученные от трудовой деятельности		муж:
1	Доходы, полученные от трудовой деятельности		жена:
2	Выплаты социального характера: пенсии, пособия, стипендии, компенсации, ЕДВ, ЕДК
3	Доходы получаемые от: предприним. деятельн.; личн. подсобного хоз-ва; сдачи имущества в аренду; % по вкладам; прочие
4	Полученные алименты (в случае неполучения указать причину)
5	Доходы других членов семьи, находящихся в родстве

ИТОГО: __________________________________ руб.

Прошу исключить из общей суммы доходов алименты, выплаченные другой семье в размере ___________ руб., удерживаемые в пользу _______________________________

(Ф.И.О. получателя алиментов)

Обязуюсь сообщить в 10-дневный срок со дня наступления обстоятельств сведения: - об изменении в составе семьи (заключение брака, расторжение брака, установление отцовства); о перемене фамилии (имени, отчества) ребенка или родителя, о превышении дохода семьи над величиной среднедушевого дохода на душу населения по Камчатскому краю; перемене места жительства; о помещении ребенка на полное государственное обеспечение; о лишении родительских прав;

об установлении опеки; об изменении лицевого счета в кредитном учреждении; о выходе из гражданства Российской Федерации; об окончании срока проживания по месту жительства (пребывания) ребенка и родителя в Камчатском крае.

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моих и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Предупрежден(а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влияющих на право предоставления либо влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно-наказуемым деянием, ответственность, за которую предусмотрена статьей 159(2) Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которые наступает по основаниям, предусмотренным статьей 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Прошу оформить запрос по адресу: _____________________________________

_____________________________________________________________________

о получении данной выплаты по месту жительства (заполняется гражданами, проживающими по месту пребывания в г. Петропавловске-Камчатском). Ознакомлена, что выплата пособия будет произведена после получения ответа из _________. Прошу переводить выплаты на отделение почтовой связи N _____________ или кредитное учреждение на счет __________.

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

Копию паспорта __________ л;

Копию свидетельства о рождении ____________ л;

Документ, подтверждающий факт проживания родителя и ребенка в Камчатском крае _________ л;

Справки о доходах членов семьи за три месяца, предшествующие месяцу обращения _________ л;

Копия трудовой книжки __________ л;

Документы, подтверждающие смену фамилии __________ л;

Справку о периоде очного обучения (для ребенка в возрасте от 18 лет до 21 года) ________ л;

Копию справки медико-социальной экспертизы (для ребенка инвалида в возрасте от 18 лет до 21 года) _________ л;

"_____" _________ 201___ года ________________

Подпись заявителя

Заявление и документы на _______________ л. принял

специалист __________________________________________

"____" ______________ 201____ г. ____________________________

(подпись специалиста)

6. Руководителю КГКУ "Центр выплат"
от __________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
__________________________________
__________________________________
зарегистрированного по месту жительства
(пребывания) по адресу:
ул. _______________________________
______________________ д. _____ кв. _______
проживающего по адресу:
_____________________________________
д. _____ кв. _______________________
Телефон ________________________________

Заявление

Прошу предоставить (возобновить предоставление, продлить предоставление) мне: дополнительное единовременное пособие при одновременном рождении (усыновлении) двух и более детей ___________________________________________________________

_______________________________________________________________

(Ф.И.О. детей)

дополнительное ежемесячное пособия при одновременном рождении (усыновлении) трех и более детей ___________________________________________________________

_______________________________________________________________

(Ф.И.О. детей)

Количество рожденных матерью детей _____________________________.

В случае нахождения ребенка (детей) на полном государственном обеспечении, а также в случае лишения родительских прав, сообщаю следующие сведения:

_______________________________________________________________

(Фамилия, имя ребенка, находящегося на полном государственном обеспечении либо в отношении которого лишен(а), ограничен(а) родительских прав)

Для назначения государственной услуги сообщаю, что дети проживают совместно со мной __________________ (подпись).

Предупрежден(а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влияющих на право предоставления либо влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно-наказуемым деянием, ответственность, за которую предусмотрена статьей 159(2) Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которые наступает по основаниям, предусмотренным статьей 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Обязуюсь в 10-дневный срок со дня наступления обстоятельств сообщить сведения: об изменении фамилии; перемене места жительства; помещении ребенка на государственное обеспечение; об изменении лицевого счета в филиале сбербанка РФ; о лишении либо ограничении в родительских правах. Ознакомлен(а), что в случае неполучения пособий на детей через почтовое отделение связи более 6 месяцев, либо закрытия лицевого счета в кредитном учреждении выплата пособия приостанавливается.

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моих и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прошу переводить выплаты пособий на отделение почтовой связи N ____________ или кредитное учреждение ______________________________ на счет N _________________.

Прилагаю следующие документы:

Копия паспорта ___ л.

Копии свидетельств о рождении детей ___ л.

Копия удостоверения многодетной семьи ___ л.

"_____" _________ 201___ года

Подпись заявителя _______________________

Заявление и документы на _____ л. принял специалист _________________

"____" ___________ 201___ г. __________________ (подпись специалиста)

Информация об изменениях:

Часть 7 изменена с 26 июня 2020 г. - Приказ Министерства социального развития и труда Камчатского края от 10 июня 2020 г. N 775-п

См. предыдущую редакцию

7. Руководителю КГКУ "Камчатский центр по выплате

государственных и социальных пособий"

от__________________________________________

__________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по месту жительства (пребывания) по

адресу:_____________________________________

ул. ______________________д._______кв._______

фактически проживающего по адресу:

__________________________________________

ул.______________________ д._______ кв._______

Телефон ___________________________________

Заявление

Прошу предоставить (продлить предоставление, возобновить предоставление) пособие на ребенка (детей).

______________________________________________________________________

(Фамилия, имя ребенка (детей))

______________________________________________________________________

по категории (нужное подчеркнуть): ребенок военнослужащего срочной службы, ребенок многодетной семьи, ребенок одинокой матери, ребенок из малоимущей семьи, ребенок, родитель, которого уклоняется от уплаты алиментов;

Для рассмотрения вопроса назначения пособий, сообщаю следующие сведения:

документ, удостоверяющий личность _____________________________________

серия ____________ номер ______________ кем выдан ______________________

когда выдан _____________ код подразделения ____________________________

СНИЛС _______________________________________________________________

Для представителя заявителя:

документ, удостоверяющий личность _____________________________________

серия ____________ номер ______________ кем выдан ______________________

когда выдан _____________ код подразделения ____________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя ____________

номер ___________ кем выдан __________ когда выдан _____________________

СНИЛС _______________________________________________________________

Статус лица, обращающегося за назначением выплаты:

- мать,

- отец,

- лицо, их заменяющее.

В случае лишения родительских прав в отношении ребенка (детей) необходимо указать его фамилию, имя, отчество, дату рождения

______________________________________________________________________

В случае нахождения на момент обращения ребенка на полном государственном обеспечении необходимо указать его фамилию, имя, отчество, дату рождения___________________________________________________

______________________________________________________________________

Дополнительно сообщаю следующие сведения:

Сведения о родителях ребенка	Сведения о матери ребенка (подпись заявителя)	Сведения об отце ребенка (подпись заявителя)
Трудовой книжки не имею, нигде не работал (а) и не работаю по трудовому договору
Не осуществляю деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой
Не отношусь к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию

Для расчета среднедушевого дохода семьи сообщаю, что семья состоит из ___ человек.

В состав семьи входят совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство (супруги их дети и родители, усыновители и усыновленные, братья и сестры, пасынки и падчерицы), а именно:

Фамилия, имя, отчество члена семьи	Число, месяц, год рождения члена семьи	Степень родства по отношению к заявителю

Заявляю, что за период (3-х месяцев, предшествующих дате обращения) с "01" ___________ 20_____ по "____" _____________ 20_______ общая сумма доходов составила:

N	Вид получаемого дохода	Сумма дохода за З месяца (руб., коп)	Место получения дохода, Ф.И.О. плательщика алиментов и пр.
1	Доходы, полученные от трудовой деятельности		муж:
1	Доходы, полученные от трудовой деятельности		жена:
2	Выплаты социального характера: пенсии, пособия, стипендии, компенсации.
3	Доходы, получаемые от: предпринимательской деятельности; личного подсобного хозяйства; сдачи имущества в аренду; проценты по вкладам; прочие
4	Полученные алименты
5	Доходы других членов семьи, находящихся в родстве (согласно сведениям о составе семьи)

ИТОГО:______________________________________________________________ рублей.

Прошу исключить из общей суммы доходов алименты, выплаченные другой семье в

размере _____________ рублей, удерживаемые в пользу __________________

____________________________________________________________________ (Ф.И.О. получателя алиментов).

Обязуюсь сообщить в 10-дневный срок со дня наступления обстоятельств сведения: об изменении в составе семьи (смена фамилии, установление отцовства); дохода; перемене места жительства (пребывания); помещении ребенка на полное государственное обеспечение; оставлении ребенком общеобразовательного учреждения (для детей старше 16 лет); О получении алиментов; о досрочной демобилизации отца ребенка из рядов вооруженных сил; об изменении лицевого счета в кредитном учреждении; получении пособия на содержание ребенка; о лишении либо ограничении в родительских правах и других сведениях, влияющих на предоставление пособия.

Ознакомлен (а) что, в случае неполучения пособий через почтовое отделение связи более 6 месяцев, либо закрытия (изменения реквизитов) лицевого счета в кредитном учреждении выплата приостанавливается.

Ознакомлен (а) что, пособие на ребенка (детей) предоставляется с месяца, следующего за месяцем обращения сроком на один год. В случае не предоставления

документов предоставление пособия на ребенка (детей) прекращается _______________.

(подпись заявителя)

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моих и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Предупрежден (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влияющих на право предоставления либо влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно-наказуемым деянием, ответственность, за которую предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которые наступает по основаниям, предусмотренным статьей 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Дополнительно прошу оформить запрос по адресу: _________________________

______________________________________________________________________

о получении (не получении) мер социальной поддержки по месту жительства (заполняется зарегистрированными гражданами по месту пребывания в г. Петропавловске-Камчатском при не предоставлении справки уполномоченных органов о неполучении мер социальной поддержки по месту жительства). Ознакомлена, что выплата пособия будет произведена после получения ответа.

Прошу переводить выплаты на отделение почтовой связи N _________________

или кредитное учреждение ______________________________________________

на счет _______________________________________________________________

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

- Копию паспорта гражданина РФ _______________________________________

- Копию документа, удостоверяющего личность, вида на жительство ________

- Копию удостоверения беженца ________________________________________

- Копию разрешения на временное проживание (для иностранных граждан и лиц без гражданства временно проживающих на территории РФ) ________________

- Копия документа, подтверждающего личность представителя _____________

- Копия документа, подтверждающего полномочия представителя __________

- Документ, подтверждающий смену фамилии, имени, отчества _____________

- Копию свидетельства о рождении ребенка (детей) _______________________

- Копию трудовой книжки (военного билета или другого документа со ________ сведениями и последнем месте работа, службы) (для неработающих граждан)

- Сведения о состоянии индивидуального лицевого счета застрахованного лица _

- Документы, подтверждающие сведения о доходах ______________________.

- Справку об обучении в общеобразовательной организации (для ребенка старше 16 лет)

_____________________________________________________________________

- Документ, подтверждающий полномочия усыновителей, опекунов, попечителей (при обращении усыновителя, опекуна, попечителя) ____________

- Копию справки бюро МСЭ (при наличии) ________________________________

- Справка образовательной организации об обучении по очной форме обучения студента (при наличии)

_____________________________________________________________________

- Копия пенсионного удостоверения либо справка ПФР о назначении пенсии (при наличии)

_____________________________________________________________________

- Документ, подтверждающий факт осуществления ухода за инвалидом, ребенком-инвалидом или лицом, достигшим возраста 80 лет (при наличии)_____

- Копия решения суда об определении места жительства в Камчатском крае (при наличии)

_____________________________________________________________________

- Письменное согласие представителя на обработку персональных данных несовершеннолетнего ребенка (при необходимости)

_____________________________________________________________________

- Письменное согласие на обработку персональных данных других членов семьи заявителя (при необходимости)

_____________________________________________________________________

- Документ, подтверждающий право на получение пособия в повышенном размере (копия справки об основании внесения в свидетельство о рождении ребенка сведений об отце ребенка по указанию матери, документ о неисполнении решения суда о взыскании алиментов, справка из воинской части о прохождении службы по призыву, копия удостоверения "Многодетная семья")

_____________________________________________________________________

Дополнительные прилагаю следующие документы (по собственной инициативе):

- Справка из органов службы занятости населения о регистрации в качестве безработного

_________________________________________________________

- Копия домовой книги - для проживавших в домах индивидуальном жилищном жилого фонда

_____________________________________________________________________

"_____" ___________ 20_______ года Подпись ___________

(подпись заявителя)

Заполняется специалистом, принимающим заявление:

Заявление и другие документы на листах принял "____" __________ 20_____ года

Специалист ___________________________ (______________________________)

(Ф.И.О. специалиста) (подпись специалист)

Информация об изменениях:

Часть 8 изменена с 26 июня 2020 г. - Приказ Министерства социального развития и труда Камчатского края от 10 июня 2020 г. N 775-п

См. предыдущую редакцию

8. Руководителю КГКУ "Центр выплат"
от __________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
являющегося представителем (опекуном,
попечителем) над
______________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
зарегистрированного по месту жительства
(пребывания) по адресу:
__________________________________________
(населенный пункт)
ул. _____________ дом _________ кв. _________
(индивидуальный, многоквартирный - нужное вписать)
квартира _________________________
(государственная, муниципальная, частная,
(отдельная или коммунальная - нужное вписать)
отопление ________________________,
(центральное, печное, от бойлера на нефтяном жидком топливе)
проживающего по адресу: _________________________,
(населенный пункт)
ул. ______________, д. _________, кв. ____,
телефон сот. ____________________________
телефон домашний ______________________
Управляющая компания ______________________

Заявление

Прошу предоставить (возобновить предоставление, продолжить предоставление - нужное подчеркнуть) мне (моему ребенку, опекаемому, лицу, находящемуся под попечительством - нужное подчеркнуть)

_____________________________________________________________________

(указать Ф.И.О. ребенка, опекаемого, лица, находящегося под попечительством)

по льготной категории __________________________________________________

- ежемесячную денежную выплату (ЕДВ) (для ветеранов труда, реабилитированных лиц, лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий, ветеранов ВОВ ст. 20, не получающих ЕДВ в отделении Пенсионного фонда Российской Федерации по иным основаниям),

- денежную компенсацию части платы за жилое помещение и (или) коммунальные услуги (ЕДК) по месту жительства (месту пребывания) (нужное подчеркнуть) по адресу: _______ д.______.кв _______

- денежную компенсацию расходов на уплату взноса на капитальный ремонт

общего имущества в многоквартирном доме (только для собственников жилых помещений), находящегося в моей (долевой) (нужное подчеркнуть) собственности жилого помещения, расположенного по адресу: _______ д.______.кв ______

- ежегодную денежную компенсацию части платы за топливо и транспортные услуги для его доставки,

- ежемесячную социальную выплату (для ветеранов ВОВ ст. 20),

- ежегодную денежную выплату (донорам).

При расчете денежной компенсации в части платы за жилое помещение на период иждивения (очного обучения) прошу учесть моего (их) нетрудоспособных членов семьи:

_______________________________________________________________________

(Ф.И.О. нетрудоспособных членов семьи ветеранов труда, ветеранов ВОВ ст. 20)

При расчете денежной компенсации расходов на оплату жилого помещения и (или) коммунальных услуг и (или) ежегодной денежной компенсации части платы за топливо и транспортные услуги для его доставки прошу учесть членов моей семьи (опекаемого, находящегося под попечительством - нужное подчеркнуть) (.заполняется для реабилитированных лиц, лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий):

___________________________________________________________________

(Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)

___________________________________________________________________

(Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)

__________________________________________________________________

(Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)

По адресу моей регистрации всего зарегистрировано:

по месту жительства _________ человек,

из них членов моей семьи, включая меня, ______ человек (заполняется заявителем только в случае регистрации нескольких семей по всему дому без указания номера квартиры).

по месту пребывания _______ человек, из них ____ членов моей семьи, включая меня, человек (заполняется заявителем только в случае регистрации нескольких семей по всему дому без указания номера квартиры).

Выплаты прошу производить через отделение почтовой связи N ___________

(кредитное учреждение N ______________ на лицевой счет N ______________).

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Ознакомлен (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статье 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Обязуюсь в течение 10 рабочих дней со дня наступления нижеуказанных обстоятельств, уведомить КГКУ "Камчатский центр по выплате государственных и социальных пособий":

- об изменении статуса, дающего право на меры социальной поддержки;

- об изменении количества граждан, зарегистрированных совместно со мной по месту жительства (месту пребывания);

- об изменении состава моей семьи;

- об изменении системы отопления жилого помещения, по плате за которое мне предоставляется ежемесячная денежная компенсация расходов по оплате жилого помещения и (или) коммунальные услуги (наличие либо отсутствие центрального отопления);

- об изменении моего адреса проживания по месту жительства (месту пребывания) в Камчатском крае;

- о снятии меня с регистрационного учета по месту жительства (месту пребывания);

- об изменении собственника жилого помещения, по плате за которое мне предоставляется ежемесячная денежная компенсация расходов по оплате жилого помещения и (или) коммунальных услуг или ежемесячная компенсация расходов на уплату взноса на капитальный ремонт;

- об изменении моей доли либо членов моей семьи в праве собственности на жилое помещение, по плате за которое мне предоставляется ежемесячная денежная компенсация расходов на уплату взноса на капитальный ремонт;

- о получении мной либо членами моей семьи, проживающими по месту пребывания в Камчатском крае, с учетом которых мне предоставляются меры социальной поддержки, мер социальной поддержки в уполномоченных органах по месту жительства;

- о выходе из гражданства Российской Федерации либо аннулировании вида на жительство;

- о смене фамилии, имени, отчества;

- об изменении реквизитов счета, открытого в кредитном учреждении, на который мне производится перечисление денежной компенсации;

- об оставлении нетрудоспособным членом семьи старше 18 лет учебного заведения либо изменении им формы обучения;

- о получении денежной выплаты по иному основанию.

Ознакомлен(а), что в случае неполучения денежных выплат в отделении почтовой связи по истечении 6 месяцев, закрытия лицевого счета либо изменений реквизитов лицевого счета в кредитном учреждении предоставление денежных выплат приостанавливается и возобновляется по обращению льготника. Период возобновления денежных выплат ограничивается сроком, не превышающим срок исковой давности, установленный статьей 196 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Ознакомлен(а), что излишне выплаченные суммы денежной компенсации и ежегодной денежной компенсации за предыдущий период будут учтены при определении размера денежной компенсации и ежегодной денежной компенсации в последующий период до полного возмещения.

Даю свое согласие КГКУ "Центр выплат" (филиалу КГКУ "Центр выплат") в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на осуществление действий с моими персональными данными (данными опекаемого, лица, находящегося под попечительством - нужное подчеркнуть), и персональными данными несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу, ознакомление, предоставление доступа), обезличивание, блокирование, уничтожение в документальной, электронной, устной форме, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне (моему ребенку, опекаемому, лицу, находящемуся под попечительством - нужное подчеркнуть)

_____________________________________________________________________________

(указать Ф.И.О. ребенка, опекаемого, лица, находящегося под попечительством) государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

N	Наименование документа	Количество листов
1.	Копию паспорта гражданина Российской Федерации либо вида на жительство (для иностранных граждан и лиц без гражданства, постоянно проживающих на территории Российской Федерации) либо иного документа, удостоверяющего личность
2.	Копию удостоверения о праве на меры социальной поддержки (кроме реабилитированных лиц, лиц, признанных пострадавшими от политических репрессии)
3.	Копию справки о реабилитации (для реабилитированных лиц и лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий)
4.	Копию документа (пенсионного удостоверения либо справки, выданной органом, выплачивающим пенсию), подтверждающего факт назначения пенсии (для ветеранов труда, лиц, имеющих звание "Ветеран труда Корякского автономного округа" и не работающих специалистов сельской местности)
5.	Копии квитанций по оплате за жилое помещение и коммунальные услуги за месяц, предшествующий месяцу обращения, либо справку об отсутствии задолженности, либо копию договора о заключении соглашения о погашении задолженности и (или) его выполнении
6.	Документ, подтверждающий фактическое проживание в Камчатском крае, с указанием состава семьи (для граждан, зарегистрированных по месту жительства по адресу войсковой части)
7.	Копии документов, подтверждающих смену фамилии (имени, отчества)
8.	Реквизиты счета в кредитном учреждении (предоставляются при желании получать денежные выплаты через кредитное учреждение)
9.	Согласия членов моей семьи на обработку персональных данных
Дополнительно для проживающих по месту пребывания:
10.	Копию свидетельства о регистрации по месту пребывания
Дополнительно для ветеранов труда и участников ВОВ (ст. 20), имеющих
нетрудоспособных членов семьи:
11.	Копию свидетельства о рождении нетрудоспособного члена семьи, дополнительно для нетрудоспособных членов семьи старше 14 лет - копию паспорта
12.	Справку о периоде очного обучения в учебном заведении (для нетрудоспособного члена семьи старше 18 лет)
Дополнительно для предоставления ежегодной денежной компенсации части платы за
топливо и транспортные услуги для его доставки:
13.	Копию документа, подтверждающего факт отсутствия в жилом доме центрального отопления (технического паспорта на индивидуальный жилой дом (при наличии), справки Бюро технической инвентаризации по Камчатскому краю либо сведений органов местного самоуправления муниципальных образований в Камчатском крае)
14.	Документ, подтверждающий расходы на транспортные услуги для доставки топлива
15.	Копию домой книги - для проживающих в домах индивидуального жилищного жилого фонда (по собственной инициативе)
Дополнительно для предоставления денежной компенсации расходов на уплату взноса на
капитальный ремонт:
16.	Копии правоустанавливающих документов на объекты недвижимости, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (для граждан, оформивших право собственности на жилое помещение до 1 января 2000 года)
17.	Копии квитанций по оплате за жилое помещение и коммунальные услуги за месяц, предшествующий месяцу обращения, либо справку об отсутствии задолженности, либо копию договора о заключении соглашения о погашении задолженности и (или) его выполнении
Дополнительно для представителей (доверенных лиц, опекунов, попечителей):
18.	Копии документов, удостоверяющих личность представителя
19.	Копию документа, подтверждающего полномочия представителя

"____" _____________ 20______ года ____________________________

(подпись заявителя/ представителя)

Заявление и документы на _____ листах принял специалист

____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

"____" _____________ 20______ года ___________________________.

(подпись специалиста)

9. Руководителю КГКУ "Центр выплат"
от __________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
__________________________________
__________________________________
зарегистрированного по месту жительства
(пребывания) по адресу:
ул. ________________________
______________________ д. _____
кв. _______ проживающего по адресу:
______________________ д. _____ кв. ______
Телефон ________________________________

Заявление
об изменении способа выплаты

Прошу изменить способ выплаты предоставляемых мне единовременных (ежегодных) денежных выплат по категории ____________________________________________.

(указать категорию)

Прошу переводить выплату через отделение почтовой связи N ____ или в кредитное учреждение на счет N ____

Денежные выплаты в настоящее время получаю через отделение почтовой связи (кредитное учреждение) N _____.

Обязуюсь сообщить в КГКУ "Центр выплат" в 10-тидневный срок со дня возникновения случаев, повлекших следующие изменения: состава семьи (в том числе помещение ребенка на полное государственное обеспечение); дохода; льготной категории, дающей право на меры социальной поддержки; адреса регистрации по месту жительства (пребывания); срока регистрации; о снятии с регистрационного учета по месту жительства (пребывания); об изменении (закрытии) лицевого счета в кредитном учреждении; о лишении либо ограничении в родительских правах; а также о других сведениях, влияющих на право предоставления денежных выплат.

Ознакомлен(а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159(2) Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статьей 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Ознакомлен(а), что в случае получения мною излишне выплаченных средств по денежной выплате ежемесячной денежной выплате, указанные средства могут быть списаны с моего лицевого счета в кредитном учреждении в случаях, предусмотренных договором с банком (п. 2 ст. 854 ГК РФ) (подпись) ________________________

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных моих персональных данных и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

1. Копию паспорта либо вида на жительство (страница Ф.И.О. и страницы, содержащие сведения о месте жительства) л.

"____" ______________ 201_____ г. _______________________

(подпись заявителя)

Заявление и документы на ______ л. принял специалист ______________________

"____" ______________ 201______ г. _______________________

(подпись специалиста)

10. Руководителю КГКУ "Центр выплат"
от __________________________________
(Фамилия, имя, отчество)

__________________________________
__________________________________
зарегистрированного по месту жительства
(пребывания) по адресу:
ул. _________________ ______________________ д
. _____ кв. _______ проживающего по адресу:
_____________________________________
д. _____ кв. ______
Телефон ________________________________

Заявление

Прошу выплатить мне (опекаемому; лицу, находящемуся под попечительством - нужное подчеркнуть) __________________________________________________________

(указать Ф.И.О. опекаемого; лица, находящегося под попечительством)

суммы, подлежавшие к выплате __________________________________,

(Ф.И.О. получателя мер социальной поддержки) по льготной категории

_______________________________________________________________,

но не полученные им(ей) в связи со смертью "__" _______ 20 __ года:

________________________________________________________________

(название социальной выплаты)

По месту жительства совместно с умершим на дату его смерти были зарегистрированы:

Фамилия, имя, отчество	Степень родства по отношению к умершему
1.
2.
3.

Выплату прошу произвести через отделение почтовой связи N _____ (кредитное учреждение N ___ / на лицевой счет N _____).

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Ознакомлен(а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159(2) Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статьей 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Ознакомлен(а), что в случае получения мною излишне выплаченных средств по денежной выплате, указанные средства могут быть списаны с моего лицевого счета в кредитном учреждении в случаях, предусмотренных договором с банком (п. 2 ст. 854 ГК РФ). _________________ (подпись)

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных моих персональных данных и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

1. Копию паспорта либо вида на жительство (страница Ф.И.О. и страницы, содержащие сведения о месте жительства)	___ листов
2. Копию свидетельства о смерти умершего (предоставляется в случае обращения в течение четырех месяцев со дня смерти умершего)	___ листов
3. Копию документа, подтверждающего степень родства по отношению к умершему (свидетельство о рождении, свидетельство о браке) (предоставляется в случае обращения в течение четырех месяцев со дня смерти умершего)	___ листов
4. Справку, подтверждающую совместное проживание с умершим (предоставляется в случае обращения в течение четырех месяцев со дня смерти умершего)	___ листов
5. Отказ остальных членов семьи, совместно проживавших с умершим на дату его смерти, от получения указанных мер социальной поддержки в пользу заявителя (предоставляется в случае обращения в течение четырех месяцев со дня смерти умершего)	___ листов
6. Свидетельство о праве на наследство (предоставляется в случае включения неполученных умершим сумм в состав наследства)	___ листов
7. Копию лицевого счета в кредитном учреждении (при желании получить денежные выплаты через кредитное учреждение)	___ листов

Дополнительно для представителей (доверенных лиц, опекунов, попечителей):

1. Копию документа, удостоверяющего личность представителя на л.

2. Копию документа, подтверждающего полномочия представителя на___ л.

"____" _____________ 201_____ года ________________________________

(подпись заявителя/ представителя)

Заявление и документы на ___________ листах принял специалист

__________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

"____" ______________ 201_____ года ________________

(подпись специалиста)

11. Руководителю КГКУ "Центр выплат"
от __________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
__________________________________
__________________________________
проживающего по месту жительства
(пребывания) по адресу:
ул. ______________, д. _____ кв. _______
фактически проживающего(ей) по адресу:
ул. ______________, д. _____ кв. _______
дом. тел. _____________________________
сот. тел. ______________________________

Заявление

Прошу предоставить (возобновить предоставление, продлить предоставление - нужное подчеркнуть) мне ежемесячную денежную выплату с "___" _______ 201__ г. по следующей категории:

вдова (вдовец) Героя Социалистического Труда,

вдова (вдовец) полного кавалера ордена Трудовой Славы,

родитель (отец или мать) Героя России.

Выплату прошу производить через отделение почтовой связи N ____ или кредитное учреждение ________________________________________________________________

(указать наименование кредитного учреждения)

N ____________ / на лицевой счёт N ______________.

Ознакомлен(а), что выплата будет производиться по месяц проживания по месту жительства (пребывания) в Камчатском крае.

Обязуюсь в 10-ти дневный срок сообщить в КГКУ "Центр выплат" обо всех изменениях, влияющих на право получения указанной денежной выплаты (места жительства (пребывания), семейного положения, фамилии, имени, отчества, номера лицевого счета в кредитном учреждении и т.д.).

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных моих персональных данных, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края. Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Ознакомлен(а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статьей 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Прилагаю следующие документы:

1. Копия паспорта гражданина РФ на ___ л.

2. Копия вида на жительство (для иностранных граждан и лиц без гражданства) на ___ л.

3. Копия удостоверения, подтверждающего право гражданина на получение социальной поддержки, (для вдов (вдовцов) Героев - удостоверения, выданного на имя умершего супруга (супруги), а для родителей Героев - удостоверения, выданного на имя сына (дочери)) на ___ л.

4. Копия свидетельства о смерти на ___ л.

5. Копия свидетельства о заключении брака (для вдов (вдовцов) Героев) на _ л.

6. Копия свидетельства о рождении сына (дочери) (для родителей Героев) на ___ л.

7. Копия трудовой книжки либо иного документа, подтверждающего, что награждение супруга (супруги) осуществлялось в период работы в Камчатском крае, Камчатской области, Корякском автономном округе, (для вдов (вдовцов) Героев) на __ л.

8. Копии документов, подтверждающих смену фамилии (имени, отчества), на ___ л.

9. Копии документов, удостоверяющих личность и полномочия представителя, на ___ л.

"____" _____________ 201_____ года ________________________________

(подпись заявителя/ представителя)

Заявление и документы на ___________ л. принял специалист

"____" ______________ 201_____ года ________________

(подпись специалиста)

12. Руководителю КГКУ "Центр выплат"
(филиала КГКУ "Центр выплат")

от __________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
проживающего(ей) по месту жительства по адресу:
__________________________________
ул. ___________, д. _____ кв. _______
фактически проживающего(ей) по адресу:
ул. ___________, д. _____ кв. _______
дом. тел. _________________________

сот. тел. __________________________

Заявление

Прошу предоставить (возобновить предоставление, продлить предоставление - нужное подчеркнуть) мне ежемесячное денежное пособие с "__" _____ 201_ г. по следующей категории:

Герой Социалистического Труда,

Герой Труда Российской Федерации,

полный кавалер ордена Трудовой Славы.

Выплату прошу производить через отделение почтовой связи N ______ или кредитное учреждение ____________________________________________________________________

(указать наименование кредитного учреждения)

N ___________ / на лицевой счёт N _____.

Ознакомлен(а), что выплата будет производиться по месяц проживания по месту жительства (пребывания) в Камчатском крае.

Обязуюсь в 10-тидневный срок сообщить в КГКУ "Центр выплат" обо всех изменениях, влияющих на право получения указанного денежного пособия (места жительства (пребывания), фамилии, имени, отчества, номера лицевого счета в кредитном учреждении и т.д.).

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных моих персональных данных, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края. Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Ознакомлен(а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статьей 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Прилагаю следующие документы:

1. Копия паспорта гражданина РФ ___ л.

2. Копия вида на жительство (для иностранных граждан и лиц без гражданства) л.

3. Копия удостоверения, подтверждающего право гражданина на получение социальной поддержки, ___ л.

4. Копия трудовой книжки либо иного документа, подтверждающего, что награждение осуществлялось в период работы в Камчатском крае, Камчатской области, Корякском автономном округе, л.

5. Копии документов, подтверждающих смену фамилии (имени, отчества), __ л.

6. Копии документов, удостоверяющих личность и полномочия представителя, л.

"____" ____________ 201___ года __________________________

(подпись заявителя/ представителя)

Заявление и документы на _______ л. принял специалист

____________________________ __________________________

(подпись специалиста)

_____" _____________ 201_____ года

13. Руководителю КГКУ
"Камчатский центр по выплате
государственных и социальных пособий"
от __________________________________
(фамилия, имя, отчество)
____________________________________
(ранее) зарегистрированного по
месту жительства (пребывания) по адресу:
______________________________________
(населенный пункт)
ул. ____________________ д. _____ кв. _______
проживающего по адресу:
(населенный пункт)
____________________ д. _____ кв. ______
тел. сотовый _______________________
тел. домашний _____________________

Заявление

Прошу прекратить с "___" ________ 201__ года предоставление денежных выплат

______________________________________________________________________

(в случае получения на ребенка (детей); опекаемого; лица, находящегося под попечительством, - указать Ф.И.О.)

по льготной категории ___________________________________________________

ежемесячной денежной компенсации (ЕДК) части платы за жилое помещение и (или) коммунальные услуги, в том числе энергоснабжение;

ежемесячной денежной компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме;

ежегодной денежной компенсации расходов на оплату стоимости топлива и транспортных услуг для доставки топлива;

ежемесячной денежной выплаты (ЕДВ);

ежегодной денежной выплаты (донорам);

ежемесячной социальной выплаты (ЕСВ участникам ВОВ, ЖБЛ, узникам, супругам погибшего/умершего инвалида или участника ВОВ, ветеранам ВОВ ст. 20);

региональной социальной доплаты к пенсии;

ежемесячного пособия на ребенка (детей);

ежемесячного пособия по уходу за ребенком (детьми);

ежемесячной социальной выплаты (ЕСВ) многодетным родителям, в том числе на детей;

ежемесячной денежной выплаты при рождении третьего ребенка до достижения ребенком возраста трех лет на ребенка (детей);

дополнительного ежемесячного пособия при одновременном рождении (усыновлении) двух и более детей;

ежемесячной денежной выплаты на обеспечение полноценным питанием беременных женщин;

ежемесячной денежной выплаты на обеспечение полноценным питанием матерей, осуществляющих кормление ребенка грудным молоком;

ежемесячной денежной выплаты на обеспечение полноценным питанием детей в возрасте от рождения до 3-х лет на ребенка (детей);

компенсации расходов, связанных с выездом из районов Крайнего Севера на постоянное место жительства; в связи с ________________________________________________.

Денежные выплаты получал(а) через почтовое отделение связи N ___________ (кредитное учреждение N ____ / ____).

Прошу выдать справку в количестве ____ экз. о прекращении предоставления указанных денежных выплат.

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моих и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

1. Копию паспорта (страница Ф.И.О. и страницы, содержащие сведения о месте жительства) ___ л.

Дополнительно для представителей (доверенных лиц, опекунов, попечителей):

1. Копию документа, удостоверяющего личность представителя на ____ л.

2. Копию документа, подтверждающего полномочия представителя на _____ л.

"____" ____________ 201___ года __________________________

(подпись заявителя/ представителя)

Заявление и документы на _______ л. принял специалист

____________________________ __________________________

(Ф.И.О.) (подпись специалиста)

_____" _____________ 201_____ года

14. Руководителю КГКУ "Центр выплат"

от __________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Являющегося законным представителем

(опекуном, попечителем) над

____________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по месту жительства (пребывания)

по адресу: __________________________________

(населенный пункт)

ул. __________________________ д. ____ кв. _____

фактически проживающего по адресу:

____________________________________________

(населенный пункт)

ул. __________________________ д. ____ кв. _____

телефон _____________________________________

Заявление

Прошу предоставить (возобновить предоставление, продолжить предоставление - нужное подчеркнуть) ежемесячное денежное пособие семьям, имеющим ребенка-инвалида, на ребенка-инвалида ________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________ ,

(фамилия, имя, отчество ребенка-инвалида)

в отношении которого не лишен (а) родительских прав и не ограничен (а) в родительских правах, на момент обращения ребенок-инвалид на полном государственном обеспечении не находится.

Ежемесячное денежное пособие семьям, имеющим ребенка-инвалида, прошу выплачивать через кредитное учреждение (почтовое отделение) N _____________________________ на лицевой счет N ___________________________________ .

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Ознакомлен (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159(2) Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статье 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Обязуюсь своевременно, в течение 10 рабочих дней со дня наступления обстоятельств, влияющих на право предоставления ежемесячного денежного пособия семьям, имеющим ребенка-инвалида, сообщить в КГКУ "Центр выплат":

- о досрочном истечении срока инвалидности ребенка-инвалида;

- об изменении адреса места жительства (места пребывания), о снятии с регистрационного учета по месту жительства (месту пребывания) в Камчатском крае, об убытии за пределы Камчатского края на постоянное место жительства ребенка-инвалида;

- об изменении моего адреса места жительства (места пребывания), о моем снятии с регистрационного учета по месту жительства (месту пребывания) в Камчатском крае;

- о закрытии либо об изменении лицевого счета законного представителя в кредитном учреждении, на который осуществляется перечисление денежных средств;

- о помещении ребенка-инвалида на полное государственное обеспечение;

- о выходе из гражданства Российской Федерации ребенка-инвалида;

- о моем выходе из гражданства Российской Федерации;

- о лишении меня родительских прав или ограничении судом в родительских правах в отношении ребенка-инвалида (для опекунов - об освобождении или отстранении от их обязанностей в отношении ребенка-инвалида);

- об изменении фамилии, имени, отчества (моем или ребенка-инвалида).

Ознакомлен(а), что в случае неполучения ежемесячного денежного пособия семьям, имеющим ребенка-инвалида, в течение 6 месяцев подряд в организации, осуществляющей доставку и выплату денежных средств, закрытия либо изменения реквизитов лицевого счета в кредитном учреждении, на который осуществлялось перечисление денежных средств, предоставление денежной выплаты приостанавливается.

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моих и ребенка-инвалида, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

1. Копию паспорта гражданина Российской Федерации и свидетельства о рождении (для ребенка-инвалида в возрасте 14 лет и старше) на ______ л.;

2. Копию свидетельства о рождении и документа, подтверждающего гражданство (для ребенка-инвалида, не достигшего возраста 14 лет) на ______ л.;

3 Копию документов, удостоверяющих личность и полномочия законного представителя ребенка-инвалида на _______ л.;

4. Копию документов, подтверждающих смену фамилии, имени, отчества ребенка-инвалида и (или) законного представителя ребенка-инвалида (в случае смены фамилии, имени, отчества) на ___ л.;

5 Копию справки, подтверждающей факт установления инвалидности ребенку, выданной федеральным государственным учреждением медико-социальной службы на ______ л.;

6. Копию судебного решения об определении места жительства в Камчатском крае граждан, указанных в части 3 настоящего Административного регламента (при наличии) на ______ л.;

7. Копию лицевого счета в кредитном учреждении (по желанию) на ______ л.

8. Документ, подтверждающий фактическое проживание в Камчатском крае и составе семьи, выданный уполномоченными органами (для граждан, зарегистрированных по месту жительства по адресу войсковой части) _______ л.

" ____ " __________________ 20 ___ года _________________________________

(подпись)

Заявление и документы на _____ листах принял специалист ______________________________

( ______________________ ) " ____ " _________________ 20 ____ года

15. Руководителю КГКУ "Камчатский центр
по выплате государственных и социальных пособий"
от ______________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
являющегося представителем (опекуном, попечителем)
_________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
зарегистрированного по месту жительства (пребывания)
по адресу: _______________________________________,
(населенный пункт)
ул. ____________________________, д. _____ , кв. _____ ,
проживающего по адресу:
________________________________________________,
(населенный пункт)
ул. ___________________________, д. _____ , кв. ______,
телефон _________________________________________

Заявление

Прошу назначить ежегодную социальную выплату на приобретение школьной и спортивной одежды, школьно-письменных принадлежностей на обучающегося в общеобразовательной организации Камчатского края ребенка (детей):

_____________________________________________________________________________;

(Ф.И.О. ребенка (детей))

_____________________________________________________________________________;

(Ф.И.О. ребенка (детей))

_____________________________________________________________________________.

(Ф.И.О. ребенка (детей))

Лишен (а) родительских прав в отношении ребенка (детей)_____________________

____________________________________________________________________________

На момент обращения ребенок в интернате находится _________________ (нет/да),

в случае нахождения ребенка необходимо указать фамилию и имя ___________________

______________________________________________________________________________

Дети проживают совместно со мной ____________________ (подпись)

Предупрежден (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влияющих на право предоставления либо влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно-наказуемым деянием, ответственность, за которую предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которые наступает по основаниям, предусмотренным статьей 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моих и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Денежные выплаты прошу выплачивать через почтовое отделение (кредитное учреждение) N ___________ на лицевой счет N _________________________________.

Прилагаю следующие документы:

Копию паспорта либо вида на жительство _______ л.;

Справку с места учебы _______ л.;

Копию свидетельства о рождении ребенка (детей) _______ л.;

Копию удостоверения многодетной семьи _______ л.

Дополнительно для законных представителей (доверенных лиц, опекунов, попечителей):

1. Копию документа, удостоверяющего личность представителя ______ л.

2. Копию документа, подтверждающего полномочия представителя ______ л.

Дополнительно прилагаю документы:

____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

"____" ________201_____ года

Подпись заявителя _________________________

Заполняется специалистом, принимающим заявление:

Заявление и документы на _____ листах принял "____" ____________ 201____года

Специалист _________________ ___________________________________________

(Ф.И.О. специалиста) (подпись специалиста)

16. Руководителю КГКУ "Камчатский центр по выплате
государственных и социальных пособий"
от ________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
являющегося представителем (опекуном, попечителем)
___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
зарегистрированного по месту жительства (пребывания) по адресу:
___________________________________________________
(населенный пункт)
ул. ______________________________, д. _____, кв. _____,
проживающего по адресу: ____________________________,
(населенный пункт)
ул. ______________________________, д. _____, кв. _____,
телефон ___________________________________________

Заявление

Прошу предоставить ежегодную денежную выплату на приобретение новогодних подарков на ребенка (детей) в возрасте до 16 лет:

_________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

_________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

_________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

Моя семья относится к следующей категории граждан (нужное отметить):

неработающий(е) инвалид(ы);

неработающий(е) пенсионер(ы), получающие пенсию по старости за счет средств Пенсионного Фонда РФ;

безработная(ые), получающие пособие в минимальном размере либо не получающие пособие в связи с истечением периода выплаты;

многодетная семья.

Лишен (а) родительских прав в отношении ребенка (детей) _____________________________

_________________________________________________________________________________

На момент обращения ребенок в интернате находится ____________________ (нет/да),

в случае нахождения ребенка необходимо указать фамилию и имя ________________________

_________________________________________________________________________________

Предупрежден (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влияющих на право предоставления либо влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно-наказуемым деянием, ответственность, за которую предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которые наступает по основаниям, предусмотренным статьей 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моих и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прошу переводить выплаты через отделение почтовой связи (кредитное учреждение) N ___________________ на счет N ________________________________________________.

Прилагаю следующие документы:

Копию паспорта гражданина Российской Федерации или вида на жительство ____ л.

Копию свидетельств о рождении ребенка (детей) ___ л.

Документ, подтверждающий категорию неполной семьи _____ л.

Копию документа, подтверждающего изменение фамилии (имени, отчества) _____ л.

Копию трудовой книжки (кроме многодетных) ____ л.

Копию удостоверения многодетной семьи ____ л.

Справку из Центра занятости населения (для безработных) ____ л.

Дополнительно для законных представителей (доверенных лиц, опекунов, попечителей):

1. Копию документа, удостоверяющего личность представителя ______ л.

2. Копию документа, подтверждающего полномочия представителя ______ л.

"_____" _________201_____ года

Подпись заявителя _________________________

Заполняется специалистом, принимающим заявление:

Заявление и документы на _____ листах принял "______" __________________ 201___года

Специалист

________________________ ______________________________

(Ф.И.О. специалиста) (подпись специалиста)

17. Руководителю КГКУ "Камчатский центр
по выплате государственных и социальных пособий"
от ________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
являющегося представителем (опекуном, попечителем)
___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
зарегистрированного по месту жительства (пребывания) по адресу:
____________________________________________________
(населенный пункт)
ул. ______________________________, д. _____ , кв. _____,
проживающего по адресу:
__________________________________________________,
(населенный пункт)
ул. ______________________________, д. _____, кв. _____,
телефон ____________________________________________

Заявление

Прошу предоставить мне (моему ребенку, опекаемому, лицу, находящемуся под попечительством - нужное подчеркнуть)

________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

ежегодную денежную выплату на приобретение новогодних подарков по категории:

Одиноко проживающий престарелый гражданин, обслуживаемый на дому социальным работником;

Супруг (супруга) в одиноко проживающей семейной паре престарелых граждан, обслуживаемых на дому социальным работником;

Одиноко проживающий инвалид, обслуживаемый на дому социальным работником;

Супруг (супруга) в одиноко проживающей семейной паре инвалидов, обслуживаемых на дому социальным работником;

Ребенок-инвалид в возрасте до 18 лет из неполной семьи, на момент обращения в интернате не находится.

Предупрежден (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влияющих на право предоставления либо влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно-наказуемым деянием, ответственность, за которую предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которые наступает по основаниям, предусмотренным статьей 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моих и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Денежные выплаты прошу производить через почтовое отделение связи (кредитное учреждение) N ______________ на лицевой счет N ___________________________________.

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

Копию паспорта гражданина Российской Федерации либо вида на жительство ____ л.

Справку, подтверждающую факт обслуживания на дому социальным работником ___ л.

Свидетельство о заключении брака (для семейных пар) ___ л.

Копию справки МСЭ (для инвалидов и детей-инвалидов) ____ л.

Свидетельство о рождении ребенка (детей) (для детей-инвалидов) ____ л.

Документ, подтверждающий категорию неполной семьи (для детей-инвалидов) _____ л.

Дополнительно для представителей (доверенных лиц, опекунов, попечителей):

1. Копию документа, удостоверяющего личность представителя ______ л.

2. Копию документа, подтверждающего полномочия представителя ______ л.

" ____ " ________________ 201 __ года ________________________

(подпись заявителя/ представителя)

Заявление и документы на ____ листах принял специалист

________________________

(Ф.И.О.)

" ____ " _______________ 201 __ года

__________________________

(подпись специалиста)

<< Приложение. Порядок предоставления отдельных денежных выплат гражданам, проживающим в Камчатском крае		Приложение >> N 2. Формы уведомлений о приостановлении и прекращении предоставления денежной выплаты
	Содержание Приказ Министерства социального развития и труда Камчатского края от 19 июля 2016 г. N 792-п "Об утверждении Порядка предоставления...

Приложение N 1. Образцы заявлений о возобновлении ежегодной и (или) единовременной денежной выплаты

Информация об изменениях:

Информация об изменениях:

Информация об изменениях:

Информация об изменениях:

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас