Приложение 1. Заявление на зачисление в лагерь дневного пребывания, созданный на базе организаций социального обслуживания Камчатского края

Приложение 1
к Порядку организации и обеспечения деятельности
оздоровительных лагерей дневного пребывания,
созданных на базе организаций социального
обслуживания Камчатского края

Категория ребенка: ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________

Руководителю _______________________________________________ _______________________________________________ (наименование организации социального обслуживания, на базе которой создан оздоровительный лагерь дневного пребывания) От _______________________________________________ _______________________________________________ (фамилия, имя, отчество), проживающего (ей) по месту жительства (пребывания) по адресу: _______________________________________________ _______________________________________________ тел. ____________________________________________

Заявление

Прошу зачислить моего ребенка (ФИО, день, месяц, год рождения) _________________________________________________________________________ _______ в оздоровительный лагерь дневного пребывания _____________________________ (наименование лагеря) в оздоровительный/трудовой (нужное подчеркнуть) отряд в период весенних, летних (на _______ смену), осенних, зимних школьных каникул (нужное подчеркнуть). на бесплатной/платной основе (нужное подчеркнуть)

Ознакомлен (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влияющих на право получения государственной услуги, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным в статье 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации

_________________________________________

(подпись заявителя)

Даю своё согласие в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на обработку и использование предоставленных мной персональных данных в целях предоставления мне государственной услуги.

_________________________________________

(подпись заявителя)

Прилагаю следующие копии документы:

Наименование представленных копий документов	Кол-во листов	Отметка
копия паспорта гражданина Российской Федерации
копия вида на жительство (для иностранных граждан и лиц без гражданства, постоянно проживающих на территории Российской Федерации
временное удостоверение личности гражданина РФ
копии документов, подтверждающих смену фамилии (имени, отчества)
копия документов, удостоверяющих личность и полномочия законного представителя (опекуна, попечителя) (в случае, если заявление подается законным представителем гражданина)
копия свидетельства о рождении ребенка
копия паспорта ребенка
справка с места жительства о составе семьи
документы, о доходах членов семьи в соответствии с ФЗ от 05.04.2003 N 44-ФЗ
копия справки учреждения МСЭ об установлении инвалидности
копия справки учреждения здравоохранения (для детей с ограниченными возможностями здоровья)
копия удостоверение, подтверждающее статус беженца (вынужденного переселенца)
справка уполномоченного органа власти, подтверждающая нахождение ребенка в экстремальных условиях

"_______" _________________ 201____ года

_________________________________________

(подпись заявителя)

Заявление и документы на _______ листах принял специалист

	(подпись)		(ФИО)

"_______" _________________ 201____ года.

На основании решения Комиссии от _____________ N ________ принято решение:

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________