Приложение 1. Заявление на получение специального разрешения на перевозку опасных, крупногабаритных и (или) тяжеловесных грузов по автомобильным дорогам общего пользования местного значения Петропавловск-Камчатского городского округа

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Петропавловск-Камчатского городского округа от 2 июля 2013 г. N 1903 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги по
выдаче разрешения на перевозку крупногабаритных
и (или) тяжеловесных грузов по автомобильным
дорогам общего пользования местного значения
Петропавловск-Камчатского городского округа

(с изменениями от 2 июля 2013 г.)

Заместителю Главы администрации

Петропавловск-Камчатского городского округа - председателю

Комитета городского хозяйства администрации

Петропавловск-Камчатского городского округа

Заявление
на получение специального разрешения на перевозку опасных, крупногабаритных и (или) тяжеловесных грузов по автомобильным дорогам общего пользования местного значения Петропавловск-Камчатского городского округа

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или физического лица и паспортные данные)
Место нахождения заявителя: ____________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
(индекс, юридический адрес или адрес местожительства (почтовый адрес) заявителя, телефон (факс), e-mail)
просит оформить специальное разрешение на перевозку крупногабаритных и (или) тяжеловесных грузов по автомобильным дорогам общего пользования местного значения Петропавловск-Камчатского городского округа транспортного средства:
тип, марка, модель транспортного средства_________________________________________________
государственный регистрационный знак автомобиля_________________________________________
государственный регистрационный знак прицепа (полуприцепа)________________________________
по маршруту движения:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
(указать наименования пунктов, через которые проходит маршрут)
Вид необходимого разрешения:
- разовое на ____________			перевозок по маршруту с _______________						по __________
- на срок с _____________			по _________;			без ограничения числа перевозок____________
Категория груза: ____________________________						Характеристика груза: _____________________
_____________________________________________________________________________________
(наименование, габариты, масса)
Параметры автопоезда:
состав: _______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
(марка, модель транспортного средства и прицепа)
расстояние между осями: 1___ 2___ 3___ 4___ 5___ 6___ 7___ 8___ 9 и т.д., (м)
нагрузка на оси _____________________ (т)						полная масса ______________________ (т)
габариты: длина __________ (м)				ширина ______________ (м)			высота _____________ (м)
радиус поворота с грузом _____________ (м)
Предполагаемая скорость движения автопоезда: _______________________________ (км/ч)
Вид сопровождения: ___________________________________________________________
Схема автопоезда:
(схема может быть приложена к заявлению отдельно)
(заполняется для автотранспортных средств категории 2; на схеме необходимо указать все участвующие в перевозке транспортные средства, количество осей и колес на них, их взаимное расположение, распределение нагрузки по осям и на отдельные колеса с учетом возможного неравномерного распределения нагрузки, габариты транспортных средств)
Необходимые к заявлению документы прилагаются. Заявитель подтверждает подлинность и достоверность представленных сведений и документов.
Заявитель:
______________________________________________________________________________________
(для юридического лица - должность) (Ф.И.О.) (Подпись)
"____" _____________ 20___ г.