Приложение N 5. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социального развития и труда Камчатского края от 18 августа 2014 г. N 675-п настоящее приложение дополнено приложением N 5, вступающим в силу через 10 дней после дня официального опубликования названного приказа

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления Министерством социального
развития и труда Камчатского края государственной услуги
по по выплате инвалидам (в том числе детям-инвалидам),
имеющим транспортные средства в соответствии
с медицинскими показаниями, или их законным
представителям компенсации страховых премий
по договору обязательного страхования гражданской
ответственности владельцев транспортных средств

Форма согласия

Заявление
о согласии на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)

дата рождения ___________________________________________ (число, месяц, год)

Документ, удостоверяющий личность

_____________________________________________________________ (наименование, серия и номер документа, сведения о дате выдачи и о выдавшем органе)

Проживаю по месту жительства по адресу:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Являюсь законным представителем (опекуном, попечителем) над _________________________________________________________________________ ____ (указать Ф.И.О., дату рождения ребенка, лица опекаемого, лица, находящегося под попечительством, доверителя)

Документ, удостоверяющий личность опекаемого, лица, находящегося под попечительством доверителя

___________________________________________________________ (наименование, серия и номер документа, сведения о дате выдачи и о выдавшем органе)

Проживаю по месту жительства по адресу:

____________________________________________________________________ ________

___________________________________________________________ (указать адрес проживания по месту жительства ребенка, опекаемого лица и лица, находящегося под попечительством, доверителя)

в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие КГКУ "Центр выплат" (филиалу КГКУ "Центр выплат") на осуществление действий с моими персональными данными (данными опекаемого, лица, находящегося под попечительством, доверителя) (нужное подчеркнуть) ______________________________________________________________________ (указать Ф.И.О. опекаемого, лица, находящегося под попечительством, доверителя) включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу, ознакомление, предоставление доступа), обезличивание, блокирование, уничтожение в документальной, электронной, устной форме в целях предоставления мне, (получателю государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки) (нужное подчеркнуть) _________________________________________________________________________ _______ (указать Ф.И.О. получателя государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки) государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до момента достижения цели обработки персональных данных или его отзыва. Мне разъяснено, что настоящее согласие может быть отозвано путем подачи письменного заявления.

Я ознакомлен (а) о том, что в случае отзыва настоящего согласия КГКУ "Центр выплат" и его филиал вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия (без согласия опекаемого, лица, находящегося под попечительством, доверителя) (нужное подчеркнуть) ____________________________________________________________________ (указать Ф.И.О. ребенка, опекаемого, лица, находящегося под попечительством, доверителя)

при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Прилагаю документ, подтверждающий полномочия:

_________________________________________________________________

"____" _____________ 201 __ года _______________ (подпись)