Приложение 6. Заявление о выплате единовременной компенсации изготовления и установки надгробия

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Петропавловск-Камчатского городского округа от 17 сентября 2014 г. N 2300 настоящее приложение дополнено приложением 6, вступающим в силу после дня официального опубликования названного постановления

Приложение 6
к Административному регламенту
предоставления администрацией
Петропавловск-Камчатского городского округа
муниципальной услуги по предоставлению
мер социальной поддержки Почетным гражданам
города Петропавловска-Камчатского

Заместителю Главы администрации

Петропавловск-Камчатского

городского округа -

руководителю Департамента

социального развития администрации

Петропавловск-Камчатского

городского округа

Заявление
о выплате единовременной компенсации изготовления и установки надгробия

Фамилия ________________________________________________________________________

Имя _________________________________________________________________________ ___

Отчество ________________________________________________________________________

Адрес места жительства ___________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

Домашний телефон _______________________________________________________________

Мобильный телефон ______________________________________________________________

Прошу выплатить компенсацию изготовления и установки надгробия умершему Почетному гражданину города Петропавловска-Камчатского

____________________________________________________________________ _____________

(Ф.И.О.)

в наличной (безналичной) форме (ненужное зачеркнуть)

Денежные средства прошу перечислить в:_________________________________________ (наименование кредитной организации)

на номер лицевого счета ___________________________________________________________

Даю согласие на обработку предоставленных мной персональных данных, осуществляемую без использования средств автоматизации, с целью исполнения Решения Городской Думы Петропавловск-Камчатского городского округа от 31.10.2013 N 144-нд "О порядке и условиях присвоения звания "Почетный гражданин города Петропавловска-Камчатского".

За данную информацию несу полную ответственность.

"____" __________ 20____ г. ___________________________________ (подпись)