Приложение 1. Заявление о выплате ежемесячной денежной компенсации Почетному гражданину города Петропавловска-Камчатского

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Петропавловск-Камчатского городского округа от 17 сентября 2014 г. N 2300 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления администрацией
Петропавловск-Камчатского городского округа
муниципальной услуги по предоставлению
мер социальной поддержки Почетным гражданам
города Петропавловска-Камчатского
(с изменениями от 17 сентября 2014 г.)

Заместителю Главы администрации

Петропавловск-Камчатского

городского округа -

руководителю Департамента

социального развития администрации

Петропавловск-Камчатского

городского округа

Заявление
о выплате ежемесячной денежной компенсации Почетному гражданину города Петропавловска-Камчатского

Фамилия ____________________________________________________________________

Имя ________________________________________________________________________

Отчество ____________________________________________________________________

Адрес места жительства ______________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

Домашний телефон ___________________________________________________________

Мобильный телефон __________________________________________________________

Прошу назначить и выплачивать ежемесячную денежную компенсацию.

Денежные средства прошу перечислять в: ________________________________________

____________________________________________________________________ __________

(наименование кредитной организации)

на номер лицевого счета ________________________________________________________

Даю согласие на обработку предоставленных мной персональных данных, осуществляемую без использования средств автоматизации, с целью исполнения Решения Городской Думы Петропавловск-Камчатского городского округа от 31.10.2013 N 144-нд "О порядке и условиях присвоения звания "Почетный гражданин города Петропавловска-Камчатского".

За данную информацию несу полную ответственность.

"___" __________ 20____ г. ______________________________ (подпись)