Приложение 2. Заявление об оказании услуг по зубопротезированию Почетному гражданину города Петропавловска-Камчатского

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Петропавловск-Камчатского городского округа от 17 сентября 2014 г. N 2300 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления администрацией
Петропавловск-Камчатского городского округа
муниципальной услуги по предоставлению
мер социальной поддержки Почетным гражданам
города Петропавловска-Камчатского
(с изменениями от 17 сентября 2014 г.)

Заместителю Главы администрации

Петропавловск-Камчатского

городского округа -

руководителю Департамента

социального развития администрации

Петропавловск-Камчатского

городского округа

Заявление
об оказании услуг по зубопротезированию Почетному гражданину города Петропавловска-Камчатского

Фамилия _______________________________________________________________________

Имя _________________________________________________________________________ __

Отчество _______________________________________________________________________

Адрес места жительства _________________________________________________________

Домашний телефон ______________________________________________________________

Мобильный телефон _____________________________________________________________

Прошу оказать услуги по зубопротезированию:

____________________________________________________________________ ___________

(изготовление, установке и ремонт зубных протезов (кроме протезов из драгоценных металлов и металлокерамики и других дорогостоящих материалов и искусственных имплантатов)

Даю согласие на обработку предоставленных мной персональных данных, осуществляемую без использования средств автоматизации, с целью исполнения Решения Городской Думы Петропавловск-Камчатского городского округа от 31.10.2013 N 144-нд "О порядке и условиях присвоения звания "Почетный гражданин города Петропавловска-Камчатского".

За данную информацию несу полную ответственность.

"___" __________ 20____ г. _________________________________ (подпись)