Приложение 1. Заявление о предоставлении земельного участка, на котором расположено здание, сооружение

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Петропавловск-Камчатского городского округа от 20 августа 2015 г. N 2016 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после дня официального опубликования названного постановления и распространяющейся на правоотношения, возникшие с 1 марта 2015 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления администрацией
Петропавловск-Камчатского городского округа
муниципальной услуги по предоставлению
земельных участков, на которых расположены
здания, сооружения, в собственность, аренду
или постоянное (бессрочное) пользование
(с изменениями от 2 августа 2013 г., 20 августа 2015 г.)

Главе администрации
Петропавловск-Камчатского
городского округа

Для физических лиц:

От ____________________________________

заявитель (ФИО)

Для юридических лиц:

От ____________________________________

наименование организации

Заявление
о предоставлении земельного участка, на котором расположено здание, сооружение

Прошу предоставить земельный участок для ________________________________________

____________________________________________________________________ ____________ (указывается цель использования)

Основание предоставления, предусмотренное подпунктом 6 пункта 2 статьи 39.3 или подпунктом 9 пункта 2 статьи 39.6, статьей 39.9 Земельного кодекса РФ

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Кадастровый номер 41:01:0101 ____________________________________________________

Вид права ______________________________________________________________________

Сроком на (если в аренду) ________________________________________________________

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения _______________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

Сведения о заявителе (физическом лице): паспорт ______________, выдан "__"

___________________________________________________________________ _____ г., кем

____________________________________________________________________ _____________

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты

____________________________________________________________________ ____________

Место жительства _________________________________________________________________

Контактный тел. _________________________

Сведения о представителе заявителя паспорт ________, выдан "__" _____ г.,

кем _________________________________________________________________________ ____

Доверенность от ________________ N ________________ сроком до ______________________

Место жительства _________________________________________________________________

Почтовый адрес __________________________________________________________________

Адрес электронной почты _________________ контактный тел. ___________________________

Сведения о заявителе (юридическом лице):

Наименование ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

ИНН ______________________________ ОГРН ________________________________________

Место нахождения ________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

Контактный тел.

____________________________________________________________________ ____________,

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты

____________________________________________________________________ _____________

Подпись: _____________ / ___________________/ (расшифровка подписи)

Дата: _______________

1. Настоящим подтверждаю свое согласие на обработку, в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе администрацией Петропавловск-Камчатского городского округа в целях предоставления муниципальных услуг: моих персональных данных, в том числе данных документа, удостоверяющего личность:

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ ____________;

(вид, серия, номер, кем и когда выдан, адрес субъекта персональных данных)

ИНН _________________________________________________________________________ ____;

другие персональные данные _________________________________________________________

оператору персональных данных - органу администрации Петропавловск-Камчатского городского округа - Департаменту градостроительства и земельных отношений администрации Петропавловск-Камчатского городского округа.

2. Целью обработки персональных данных является предоставление муниципальных услуг.

3. Подтверждаю свое согласие на осуществление следующих действий с персональными данными: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления муниципальных услуг.

4. Срок действия согласия на обработку персональных данных: на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию.

5. Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною путем направления письменного отзыва. Согласен, что оператор обязан прекратить обработку персональных данных и уничтожить персональные данные в срок, не превышающий 3 рабочих дней со дня получения указанного отзыва.

Подпись: _____________ / ___________________/ (расшифровка подписи)

Дата: ________________