Приложение N 5. Заявление о выдаче направления на отдых и оздоровление в загородный лагерь

Приложение N 5
к Административному регламенту предоставления
Министерством социального развития и труда
Камчатского края государственной услуги
по выдаче направления на отдых и оздоровление
в загородные стационарные оздоровительные
лагеря отдельным категориям детей,
находящимся в трудной жизненной ситуации

Категория ребенка: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (в соответствии с частью 3 Административного регламента; заполняется специалистом учреждения

Руководителю ____________________________________ (наименование уполномоченного органа, предоставляющего государственную услугу От ________________________________________ ________________________________________ (фамилия, имя, отчество), проживающего (ей) по месту жительства (пребывания) по адресу: ___________________________________________ ___________________________________________ тел. _______________________________________

Заявление

Прошу выдать направление в загородный стационарный оздоровительный лагерь ребенку (детям) _________________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ________ _________________________________________________________________________ __________ (фамилия, имя, отчество ребенка, (детей), дата рождения)

Дополнительная информация ___________________________________________________

____________________________________________________________________ __________

Ознакомлен (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влияющих на право получения государственной услуги, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным в статье 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации

_____________________________ (подпись заявителя)

Даю свое согласие в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на обработку и использование предоставленных мной персональных данных в целях предоставления мне государственной услуги.

_____________________________ (подпись заявителя)

Прилагаю следующие копии документы:

Наименование представленных копий документов	Кол-во листов	Отметка
копия паспорта гражданина Российской Федерации
копия вида на жительство (для иностранных граждан и лиц без гражданства, постоянно проживающих на территории Российской Федерации
временное удостоверение личности гражданина РФ
копии документов, подтверждающих смену фамилии (имени, отчества)
копия документов, удостоверяющих личность и полномочия законного представителя (опекуна, попечителя) (в случае, если заявление подается законным представителем гражданина)
копия свидетельства о рождении ребенка
справка с места жительства
документы, о доходах членов семьи в соответствии с ФЗ от 05.04.2003 N 44-ФЗ
копия удостоверения многодетной семьи
копия приказа (постановления) об установлении опеки (попечительства) над несовершеннолетними
копия справки учреждения МСЭ об установлении инвалидности
копия справки учреждения здравоохранения (для детей с ограниченными возможностями здоровья)
копия удостоверение, подтверждающее статус беженца (вынужденного переселенца)
справка уполномоченного органа власти, подтверждающая нахождение ребенка в экстремальных условиях

"_______" _______________ 201__ года	_________________________
	(подпись заявителя)

Заявление и документы на _______ листах принял специалист

_____________________	________________________
(подпись)	(ФИО)

На основании решения Комиссии от _____________ N ________ принято решение:

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ __

(выделить направление в лагерь/отказать в выделении направления)