Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячной доплаты к пенсии или пенсии за выслугу лет

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Камчатского края от 13 июля 2015 г. N 255-П настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу через 10 дней после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Порядку назначения и выплаты
ежемесячной доплаты к пенсии, лицам,
замещавшим государственные должности
Камчатского края, и пенсии за выслугу лет
лицам, замещавшим должности
государственной гражданской службы
Камчатского края
(с изменениями от 13 июля 2015 г.)

Губернатору Камчатского края

от ___________________________________________

Ф.И.О., должность заявителя

______________________________________________

______________________________________________

______________________________________________

"_______" _____________ 19 ______ года рождения

Паспорт серии _______ N _____________________

выдан "________" ______________ 20__________ г.

______________________________________________

______________________________________________

______________________________________________

проживающего по адресу: _______________________

______________________________________________

______________________________________________

Телефон _______________________________________

Заявление

В соответствии с Законом Камчатского края от 10.12.2007 N 710 "О пенсионном обеспечении лиц, замещавших государственные должности Камчатского края и должности государственной гражданской службы Камчатского края" прошу назначить ежемесячную доплату к пенсии/пенсию за выслугу лет с __________________________________________________________ (указать дату)

Страховую пенсию по старости (инвалидности) получаю в _______________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________ (наименование и адрес территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

При замещении (занятии) государственной должности Российской Федерации, государственной должности субъекта Российской Федерации, должности федеральной государственной гражданской службы, должности государственной гражданской службы субъекта Российской Федерации, муниципальной должности, должности муниципальной службы, должности в организациях, финансируемых за счет средств краевого бюджета и (или) бюджетов муниципальных образований в Камчатском крае, об изменении размера ежемесячного пожизненного содержания или дополнительного пожизненного ежемесячного материального обеспечения, изменения постоянного места жительства обязуюсь сообщить в Министерство социального развития и труда Камчатского края в 5- дневный срок.

"______" __________________ 20___г. _____________________

подпись